Cévní mozková příhoda (CMP, iktus) – příznaky, příčiny, léčba, rehabilitace 4.83/5 (29)

Cévní mozková příhoda (CMP) je charakterizována jako rychle se rozvíjející příznaky ložiskové poruchy funkce mozku trvající více než 24 hodin nebo vedoucí k úmrtí, které nemají jinou zjevnou příčinu než cévní onemocnění mozku. To je definice dle WHO.

Jaké jsou typy CMP?

• Ischemické CMP – na podkladě uzávěru mozkových tepen. (80%)
• Mozkové krvácení – do mozkové tkáně, na podkladě protržení mozkové tepny. (15%)
• Subarachnoidální krvácení – mezi mozkové pleny, na podkladě protržení cévní dysplázie. (5%)

Mozková ischemie – možné příčiny u mladých osob

• Trombotický uzávěr tepny při užívání perorálních kontraceptiv (dnes již relat. bezpečnost, CAVE migreničky, event. protrombofilní stavy, vrozené defekty srdečního septa, diabetičky).
• Vrozené protrombofilní stavy (APC rezistence, antifosfolipidový syndrom, SLE, atc.)
• Vrozené defekty srdečního septa
• Klasické RF neléčené (DM 2. typu, HN, …)

Ischemické cévní mozková příhoda podle průběhu

• TIA – tranzitorní ischemická ataka, kompletně odezní do 24 hod.
• RIND – reverzibilní CMP. Úprava kompletní nebo s malým reziduem do 14-ti dnů.
• Stroke in evolution – postupně progredující.
• Completed stroke (CS) – s trvalým funkčním deficitem.

Ischemie v karotickém povodí

• Syndrom a. cerebri media – kontralaterální centrální hemiparéza s lézemi n.VII. a n.XII. Větší postižení HK, především akrálně.
• V dominantní hemisféře s poruchou symbolických funkcí.
• V nedominantní hemisféře anozognozie, neglekt.
• Následek – často Wernikeovo-Mannovo držení.
• Syndrom a. cerebri anterior – kontralaterální centrální hemiparéza. Větší postižení DK, především akrálně.
• A. ophtalmica – „amarosis fugax“
• Perforující arterie – lacunární infarkt.
• Uzávěr kmene a. carotis interna – obraz převážně jako při uzávěru ACM.

Ischemie ve vertebrobazilárním povodí

• Syndrom a. cerebri posterior. Zrakové obtíže – hemianopsie, korová slepota, mokropsie, makropsie.
  V dominantní hemisféře – zraková agnózie, alexie, agrafie.
• Walenbergův syndrom – postižení mozečkových arterií (PICA).
• Alternující hemiparézy:
  n.III.=Weberův sy.,
  n.VII.=Millardův-Gublerův sy.,
  n.XII.= sy.Jackson II.
• Syndrom a. basilaris – kombinace příznaků, uzávěr= vážné ohrožení života.
• „Dropp atacks“ – hypoxie ventrálního pontu – náhlé pády se ztrátou svalového tonu bez ztráty vědomí.
• „Locked in“ syndrom – syndrom přerušení na úrovni pontinní. Zachovaná hybnost očí vertikálně.
• Subclavian „steal“ syndrom – syndrom subclaviální krádeže při stenóze a.subclavia před odstupem AV.

Celková mozková hypoxie

• Interteritoriální infarkty – manifestace latentních arteriálních stenóz při oběhovém selhání apod.
• Globální mozková ischemie – KP zástava se ztrátou mozkové perfuze.
• Apalický syndrom, permanentní vegetativní stav.
• Mozková smrt.

Příznaky hrozící cévní mozkové příhody, iktu

• Slabost a ochrnutí na jedné straně těla.
• Ztráta citlivosti nebo vznik brnění tamtéž.
• Náhlé zastření zraku nebo výpad poloviny zorného pole.
• Ztráta chápání nebo tvorby řeči.
• Neobvykle těžká a prudká bolest hlavy.
• Závažná a delší ztráta rovnováhy nebo ztráta vědomí.
• Výjimečně také záchvat křečí, případně se ztrátou vědomí.

Léčba ischemické cévní mozkové příhody

Zaměření na rychlou reperfúzi ischemického ložiska a potlačení hypoxického postižení nervových buněk.

• trombolytická
• antiagregační
• antiedematózní
• rehabilitační

Trombolýza

• Systémová – i.v. podání tPA v dávce 0,9 mg/kg, maxim. 90 mg. 10% bolus, další v infuzi 60 min. >Intraarteriální – prováděna dosud jen na vybraných pracovištích v rámci výzkumných úkolů, možné prodloužit terapeutické okno do 6-ti hod. Vyšší náklady. Otázka okluze a.basilaris.
  Vše za přísných kriterií indikačních i doprovodné péče, na specializovaných pracovištích (IJ).
  Krvácivé komplikace – zejm. intracerebrální cca 6%.
  Vyhrazena pouze pro přísně vybrané pacienty.
• Nutné přesně znát začátek příznaků, aplikace tPA nejpozději do 3 hodin.
• CT bez nepřímých známek mozkové ischemie.
• Dnes upřesnění MRI diagnostiky – Stroke protokol.
• Fyziologické koagulační poměry.
• Vylučující komorbidity (vysoký TK, tíže neurol.deficitu, metab.kompenzace, epi paroxysmus v úvodu, projevy krvácení v posledních 21 dnech, recentní IM).
• Vhodný informovaný souhlas.

Alternativní kauzální chirurgická léčba

Akutní desobliterace.

• Je-li sonograficky a DSA prokázaný recentní uzávěr ACI.
• Možnost prodlouženého terapeutického okna.
• Přísně výběrová skupina.

Sonotrombotripse.

Rozrušení uzávěru tepny pomocí ultrazvuku. Ve fázi klinického výzkumu na specializovaných pracovištích.

Antiagregace

• Zabránění srážení trombů – sekundární prevence
• Antikoagulační léčba (varfarin)
• Kyselina acetylsalicylová – 160-300 mg (Anopyrin) v prvních 48-mi hod
• Indobufen, Ticlopidin, Clopidogrel.

Antikoagulace.

Ve specifických indikacích – riziko hemoragické transformace.

• FS s přesvědčivým zdrojem kardioembol.
• tepenné disekce
• symptomatické arteriální stenózy
• trombózy žilních splavů.

Léčba hemoragie intracerebrální

• Antiedematika – (kortikosteroidy sporné, manitol 20%, hypertonický roztok NaCl, glycerol).
• Chirurgická léčba. (Hemisferální a zejména mozečkové hemoragie.)

Mozkové krvácení

Diagnostika: CT

Příčiny:

• arteriální hypertenze (80% všech)
• ruptura cévní anomálie
• komplikace medikamentózní léčby

Subarachnoidální hemoragie

• Aktivní přístup – případné operační či endovaskulární řešení do 24 – 48mi hodin.
• Prevence vazospasmů (křečovité zúžení cévy obv. tepny) – Nimodipin
• Tlumení bolestí.
• Hlídat rozvoj hydrocefalu.

Obecná léčebná opatření

• Specifický přístup k antihypertenzní léčbě u iCMP.
• Kardiopulmonální a metabolická kompenzace.
• Okamžité zahájení sekundární prevence.
• Zajištění nutrice.
• Monitorace glykémie (nad 10 mmol/l insulin), HTK, TT a jejich korekce.
• Včasné zahájení rehabilitace.
  – Polohování a prevence dekubitů.
  – Prevence hluboké žilní trombózy.
  – Psychoterapeutické vedení.
  – Včasná reedukace řeči.

Důsledek CMP z pohledu fyzioterapeuta

• Zničení určitého množství neuronů s rozvojem řady klinických syndromů s ovlivněním pohybového systému.
• Změna nálezu v čase.
• Změny psychiky.

Pohyb živé bytosti je základním projevem jejího života. Je to aktivní proces vycházející z ní samém probíhající podle fyzikálních zákonů a řízený záměrem sledujícím určitý cíl, který si bytost sama určuje nebo podle kterého instinktivně jedná. Pohybový záměr vyhází z potřeb živého organismu a slouží k udržení jeho integrity v okolním prostředí.
(F. Véle. Kineziologie pro klinickou praxi. Grada Publisching:1997;11.)

Cíle rehabilitace u CMP

• Podpora spontánního návratu mozkových funkcí.
• Zabránění vzniku sekundárních poruch.
• Nácvik denních činností a aktivního pohybu s použitím pomůcek k dosažení maximální soběstačnosti.
• Při přetrvávajícím trvalém postižení nácvik substitučních mechanizmů.
• Rehabilitace řeči a kognitivních poruch.
• Vytvoření podmínek pro plné životní, případně pracovní zařazení.
• Motivace pacienta k aktivnímu přístupu k životu.

Principy rehabilitace v akutním stadiu

• Zahájení co nejdříve po stabilizaci stavu.
• Pravidelné polohování, pasivní pohyby.
• Postupně, dle stavu pacienta, aktivní prvky.
• Výběr technik – cíle:
  Musí respektovat patokineziologii motoriky (abnormální svalový tonus, ztráta účelné motoriky, porucha posturálních, rovnovážných a vzpřimovacích reakcí)
  Uvědomit si návrat k vývojově nižším mechanismům motoriky. (Změna směru tahu z fáze tonické do opěrné, teprve poté fázická hybnost).
  Obnova posturální synergie trupu a pletenců vycházející z poznatků ontogenetického vývoje.
  využití dvou globálních umělých vzorců – reflexní otáčení , reflexní plazení (vyžaduje polohu na břiše-zátěž).
• Nutno zohlednit další poruchy (řeči, zraku, čití, kognitivních funkcí, emocí.
• Těsná spolupráce s dalšímu členy týmu.

Prognóza vývoje iktu

• porucha vědomí + hemiplegie – mortalita cca 40 %.
• Vznik výrazného neurologického deficitu do 5-ti min. a trvání 72-96 hod. – nemožnost návratu normální funkce.
• Pohyb na DK v průběhu l.týdne – schopnost chůze cca 80%.
• Nehybnost HK v průběhu 1.týdne – pravděpodobnost částečné úpravy funkce cca 20%.

Faktory predikující nepříznivou prognózu

• Dlouhodobá porucha vědomí.
• Inkontinence déle než 2 týdny.
• Demence.
• Výrazná perceptivní fatická porucha.
• Těžký motorický deficit, bez známek zlepšování po dobu l měs.
• Komorbidity.
• Neglekt.
• Hemisenzitivní deficit.
• Postižení pravé hemisféry.
• Výrazná persistující kognitivní porucha.
• Deprese.
• Vysoký věk.
• Předchozí iktus.
• Špatné rodinné, sociální a ekonomické zázemí.

Závěr

• Stěžejní je dnes práce iktových center.
• Významný podíl rehabilitačního týmu na celkových výsledcích.
• V praxi jsou nejlepší výsledky kombinovaných iktových a rehabilitačních jednotek.
• U nás zatím chybí ideální návaznost akutní a subakutní péče.

Primární prevence CMP

Rizikové faktory neovlivnitelné.

• věk: muži nad 45 let, ženy nad 55 let
• pohlaví: muži 2-3x rizikovější
• rasa
• genetické predispozice

Rizikové faktory obtížně ovlivnitelné

• geografické vlivy
• klimatické vlivy

Rizikové faktory ovlivnitelné – skupina chorob.

• arteriální hypertenze
• onemocnění srdce
• DM a další

Rizikové faktory ovlivnitelné – spojené s životním stylem.

• kouření
• obezita, sedavý způsob života
• stres,…

Rizikové faktory další.

• nízká porodní hmotnost, apod.

Faktory životního stylu.

Kouření.

• nezávislý RF iCMP
• u silných kuřáků riziko 2x vyšší
• dále se zvyšuje v kombinaci s hypertenzí
• riziko progrese AS i u pasivních kuřáků
• přímý vliv nikotinu, …

Alkohol.

• konzumace má přímý a na dávce závislý vliv
• výrazná konzumace – vznik hypertenze, zvýšení koagulačních faktorů, srdeční arytmie

Dietetické faktory.

• rizikové: zvýšený příjem sodíku, zvýšený příjem živočišných tuků

TIP: Jak na rehabilitaci po CMP?

VIDEO: Cévní mozková příhoda /CMP/ – Rehabilitace v akutním stádiu

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Štítky: Lidský mozek

Přečtěte si také naše další články