Obsah článku
Sponzorováno
Cévní mozková příhoda (CMP) je charakterizována jako rychle se rozvíjející příznaky ložiskové poruchy funkce mozku trvající více než 24 hodin nebo vedoucí k úmrtí, které nemají jinou zjevnou příčinu než cévní onemocnění mozku. To je definice dle WHO.
Jaké jsou typy CMP?
- Ischemické CMP – na podkladě uzávěru mozkových tepen. (80%)
- Mozkové krvácení – do mozkové tkáně, na podkladě protržení mozkové tepny. (15%)
- Subarachnoidální krvácení – mezi mozkové pleny, na podkladě protržení cévní dysplázie. (5%)
Mozková ischemie – možné příčiny u mladých osob
- Trombotický uzávěr tepny při užívání perorálních kontraceptiv (dnes již relat. bezpečnost, CAVE migreničky, event. protrombofilní stavy, vrozené defekty srdečního septa, diabetičky).
- Vrozené protrombofilní stavy (APC rezistence, antifosfolipidový syndrom, SLE, atc.)
- Vrozené defekty srdečního septa
- Klasické RF neléčené (DM 2. typu, HN, …)
Ischemické cévní mozková příhoda podle průběhu
- TIA – tranzitorní ischemická ataka, kompletně odezní do 24 hod.
- RIND – reverzibilní CMP. Úprava kompletní nebo s malým reziduem do 14-ti dnů.
- Stroke in evolution – postupně progredující.
- Completed stroke (CS) – s trvalým funkčním deficitem.
Ischemie v karotickém povodí
- Syndrom a. cerebri media – kontralaterální centrální hemiparéza s lézemi n.VII. a n.XII. Větší postižení HK, především akrálně.
- V dominantní hemisféře s poruchou symbolických funkcí.
- V nedominantní hemisféře anozognozie, neglekt.
- Následek – často Wernikeovo-Mannovo držení.
- Syndrom a. cerebri anterior – kontralaterální centrální hemiparéza. Větší postižení DK, především akrálně.
- A. ophtalmica – „amarosis fugax“
- Perforující arterie – lacunární infarkt.
- Uzávěr kmene a. carotis interna – obraz převážně jako při uzávěru ACM.
Ischemie ve vertebrobazilárním povodí
- Syndrom a. cerebri posterior. Zrakové obtíže – hemianopsie, korová slepota, mokropsie, makropsie.
V dominantní hemisféře – zraková agnózie, alexie, agrafie. - Walenbergův syndrom – postižení mozečkových arterií (PICA).
- Alternující hemiparézy:
n.III.=Weberův sy.,
n.VII.=Millardův-Gublerův sy.,
n.XII.= sy.Jackson II. - Syndrom a. basilaris – kombinace příznaků, uzávěr= vážné ohrožení života.
- „Dropp atacks“ – hypoxie ventrálního pontu – náhlé pády se ztrátou svalového tonu bez ztráty vědomí.
- „Locked in“ syndrom – syndrom přerušení na úrovni pontinní. Zachovaná hybnost očí vertikálně.
- Subclavian „steal“ syndrom – syndrom subclaviální krádeže při stenóze a.subclavia před odstupem AV.
Celková mozková hypoxie
- Interteritoriální infarkty – manifestace latentních arteriálních stenóz při oběhovém selhání apod.
- Globální mozková ischemie – KP zástava se ztrátou mozkové perfuze.
- Apalický syndrom, permanentní vegetativní stav.
- Mozková smrt.
Příznaky hrozící cévní mozkové příhody, iktu
- Slabost a ochrnutí na jedné straně těla.
- Ztráta citlivosti nebo vznik brnění tamtéž.
- Náhlé zastření zraku nebo výpad poloviny zorného pole.
- Ztráta chápání nebo tvorby řeči.
- Neobvykle těžká a prudká bolest hlavy.
- Závažná a delší ztráta rovnováhy nebo ztráta vědomí.
- Výjimečně také záchvat křečí, případně se ztrátou vědomí.
Léčba ischemické cévní mozkové příhody
Zaměření na rychlou reperfúzi ischemického ložiska a potlačení hypoxického postižení nervových buněk.
- trombolytická
- antiagregační
- antiedematózní
- rehabilitační
Trombolýza
- Systémová – i.v. podání tPA v dávce 0,9 mg/kg, maxim. 90 mg. 10% bolus, další v infuzi 60 min.
- >Intraarteriální – prováděna dosud jen na vybraných pracovištích v rámci výzkumných úkolů, možné prodloužit terapeutické okno do 6-ti hod. Vyšší náklady. Otázka okluze a.basilaris.
Vše za přísných kriterií indikačních i doprovodné péče, na specializovaných pracovištích (IJ).
Krvácivé komplikace – zejm. intracerebrální cca 6%.
Vyhrazena pouze pro přísně vybrané pacienty. - Nutné přesně znát začátek příznaků, aplikace tPA nejpozději do 3 hodin.
- CT bez nepřímých známek mozkové ischemie.
- Dnes upřesnění MRI diagnostiky – Stroke protokol.
- Fyziologické koagulační poměry.
- Vylučující komorbidity (vysoký TK, tíže neurol.deficitu, metab.kompenzace, epi paroxysmus v úvodu, projevy krvácení v posledních 21 dnech, recentní IM).
- Vhodný informovaný souhlas.
Alternativní kauzální chirurgická léčba
Akutní desobliterace.
- Je-li sonograficky a DSA prokázaný recentní uzávěr ACI.
- Možnost prodlouženého terapeutického okna.
- Přísně výběrová skupina.
Sonotrombotripse.
Rozrušení uzávěru tepny pomocí ultrazvuku. Ve fázi klinického výzkumu na specializovaných pracovištích.
Antiagregace
- Zabránění srážení trombů – sekundární prevence
- Antikoagulační léčba (varfarin)
- Kyselina acetylsalicylová – 160-300 mg (Anopyrin) v prvních 48-mi hod
- Indobufen, Ticlopidin, Clopidogrel.
Antikoagulace.
Ve specifických indikacích – riziko hemoragické transformace.
- FS s přesvědčivým zdrojem kardioembol.
- tepenné disekce
- symptomatické arteriální stenózy
- trombózy žilních splavů.
Léčba hemoragie intracerebrální
- Antiedematika – (kortikosteroidy sporné, manitol 20%, hypertonický roztok NaCl, glycerol).
- Chirurgická léčba. (Hemisferální a zejména mozečkové hemoragie.)
Mozkové krvácení
Diagnostika: CT
Sponzorováno
Příčiny:
- arteriální hypertenze (80% všech)
- ruptura cévní anomálie
- komplikace medikamentózní léčby
Subarachnoidální hemoragie
- Aktivní přístup – případné operační či endovaskulární řešení do 24 – 48mi hodin.
- Prevence vazospasmů (křečovité zúžení cévy obv. tepny) – Nimodipin
- Tlumení bolestí.
- Hlídat rozvoj hydrocefalu.
Obecná léčebná opatření
- Specifický přístup k antihypertenzní léčbě u iCMP.
- Kardiopulmonální a metabolická kompenzace.
- Okamžité zahájení sekundární prevence.
- Zajištění nutrice.
- Monitorace glykémie (nad 10 mmol/l insulin), HTK, TT a jejich korekce.
- Včasné zahájení rehabilitace.
– Polohování a prevence dekubitů.
– Prevence hluboké žilní trombózy.
– Psychoterapeutické vedení.
– Včasná reedukace řeči.
Důsledek CMP z pohledu fyzioterapeuta
- Zničení určitého množství neuronů s rozvojem řady klinických syndromů s ovlivněním pohybového systému.
- Změna nálezu v čase.
- Změny psychiky.
Pohyb živé bytosti je základním projevem jejího života. Je to aktivní proces vycházející z ní samém probíhající podle fyzikálních zákonů a řízený záměrem sledujícím určitý cíl, který si bytost sama určuje nebo podle kterého instinktivně jedná. Pohybový záměr vyhází z potřeb živého organismu a slouží k udržení jeho integrity v okolním prostředí.
(F. Véle. Kineziologie pro klinickou praxi. Grada Publisching:1997;11.)
Cíle rehabilitace u CMP
- Podpora spontánního návratu mozkových funkcí.
- Zabránění vzniku sekundárních poruch.
- Nácvik denních činností a aktivního pohybu s použitím pomůcek k dosažení maximální soběstačnosti.
- Při přetrvávajícím trvalém postižení nácvik substitučních mechanizmů.
- Rehabilitace řeči a kognitivních poruch.
- Vytvoření podmínek pro plné životní, případně pracovní zařazení.
- Motivace pacienta k aktivnímu přístupu k životu.
Principy rehabilitace v akutním stadiu
- Zahájení co nejdříve po stabilizaci stavu.
- Pravidelné polohování, pasivní pohyby.
- Postupně, dle stavu pacienta, aktivní prvky.
- Výběr technik – cíle:
Musí respektovat patokineziologii motoriky (abnormální svalový tonus, ztráta účelné motoriky, porucha posturálních, rovnovážných a vzpřimovacích reakcí)
Uvědomit si návrat k vývojově nižším mechanismům motoriky. (Změna směru tahu z fáze tonické do opěrné, teprve poté fázická hybnost).
Obnova posturální synergie trupu a pletenců vycházející z poznatků ontogenetického vývoje.
využití dvou globálních umělých vzorců – reflexní otáčení , reflexní plazení (vyžaduje polohu na břiše-zátěž). - Nutno zohlednit další poruchy (řeči, zraku, čití, kognitivních funkcí, emocí.
- Těsná spolupráce s dalšímu členy týmu.
Prognóza vývoje iktu
- porucha vědomí + hemiplegie – mortalita cca 40 %.
- Vznik výrazného neurologického deficitu do 5-ti min. a trvání 72-96 hod. – nemožnost návratu normální funkce.
- Pohyb na DK v průběhu l.týdne – schopnost chůze cca 80%.
- Nehybnost HK v průběhu 1.týdne – pravděpodobnost částečné úpravy funkce cca 20%.
Faktory predikující nepříznivou prognózu
- Dlouhodobá porucha vědomí.
- Inkontinence déle než 2 týdny.
- Demence.
- Výrazná perceptivní fatická porucha.
- Těžký motorický deficit, bez známek zlepšování po dobu l měs.
- Komorbidity.
- Neglekt.
- Hemisenzitivní deficit.
- Postižení pravé hemisféry.
- Výrazná persistující kognitivní porucha.
- Deprese.
- Vysoký věk.
- Předchozí iktus.
- Špatné rodinné, sociální a ekonomické zázemí.
Závěr
- Stěžejní je dnes práce iktových center.
- Významný podíl rehabilitačního týmu na celkových výsledcích.
- V praxi jsou nejlepší výsledky kombinovaných iktových a rehabilitačních jednotek.
- U nás zatím chybí ideální návaznost akutní a subakutní péče.
Primární prevence CMP
Rizikové faktory neovlivnitelné.
- věk: muži nad 45 let, ženy nad 55 let
- pohlaví: muži 2-3x rizikovější
- rasa
- genetické predispozice
Rizikové faktory obtížně ovlivnitelné
- geografické vlivy
- klimatické vlivy
Rizikové faktory ovlivnitelné – skupina chorob.
- arteriální hypertenze
- onemocnění srdce
- DM a další
Rizikové faktory ovlivnitelné – spojené s životním stylem.
- kouření
- obezita, sedavý způsob života
- stres,…
Rizikové faktory další.
- nízká porodní hmotnost, apod.
Faktory životního stylu.
Kouření.
- nezávislý RF iCMP
- u silných kuřáků riziko 2x vyšší
- dále se zvyšuje v kombinaci s hypertenzí
- riziko progrese AS i u pasivních kuřáků
- přímý vliv nikotinu, …
Alkohol.
- konzumace má přímý a na dávce závislý vliv
- výrazná konzumace – vznik hypertenze, zvýšení koagulačních faktorů, srdeční arytmie
Dietetické faktory.
- rizikové: zvýšený příjem sodíku, zvýšený příjem živočišných tuků
TIP: Jak na rehabilitaci po CMP?
VIDEO: Cévní mozková příhoda /CMP/ – Rehabilitace v akutním stádiu
Sponzorováno
Autorem článku je naše redakce
Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost
Štítky: Lidský mozek