Cévní mozková příhoda (CMP, iktus) – příznaky, příčiny, léčba, rehabilitace 4.81/5 (26)



Cévní mozková příhoda (CMP, iktus) - příznaky, příčiny, léčba, rehabilitaceCévní mozková příhoda (CMP) je charakterizována jako rychle se rozvíjející příznaky ložiskové poruchy funkce mozku trvající více než 24 hodin nebo vedoucí k úmrtí, které nemají jinou zjevnou příčinu než cévní onemocnění mozku. To je definice dle WHO.

Jaké jsou typy CMP?

  • Ischemické CMP – na podkladě uzávěru mozkových tepen. (80%)
  • Mozkové krvácení – do mozkové tkáně, na podkladě protržení mozkové tepny. (15%)
  • Subarachnoidální krvácení – mezi mozkové pleny, na podkladě protržení cévní dysplázie. (5%)

Mozková ischemie – možné příčiny u mladých osob

  • Trombotický uzávěr tepny při užívání perorálních kontraceptiv (dnes již relat. bezpečnost, CAVE migreničky, event. protrombofilní stavy, vrozené defekty srdečního septa, diabetičky).
  • Vrozené protrombofilní stavy (APC rezistence, antifosfolipidový syndrom, SLE, atc.)
  • Vrozené defekty srdečního septa
  • Klasické RF neléčené (DM 2. typu, HN, …)

Ischemické cévní mozková příhoda podle průběhu

  • TIA – tranzitorní ischemická ataka, kompletně odezní do 24 hod.
  • RIND – reverzibilní CMP. Úprava kompletní nebo s malým reziduem do 14-ti dnů.
  • Stroke in evolution – postupně progredující.
  • Completed stroke (CS) – s trvalým funkčním deficitem.

Ischemie v karotickém povodí

  • Syndrom a. cerebri media – kontralaterální centrální hemiparéza s lézemi n.VII. a n.XII. Větší postižení HK, především akrálně.
    V dominantní hemisféře s poruchou symbolických funkcí.
    V nedominantní hemisféře anozognozie, neglekt.
    Následek – často Wernikeovo-Mannovo držení.
  • Syndrom a. cerebri anterior – kontralaterální centrální hemiparéza. Větší postižení DK, především akrálně.
  • A. ophtalmica – „amarosis fugax“
  • Perforující arterie – lacunární infarkt.
  • Uzávěr kmene a. carotis interna – obraz převážně jako při uzávěru ACM.

Ischemie ve vertebrobazilárním povodí

  • Syndrom a. cerebri posterior. Zrakové obtíže – hemianopsie, korová slepota, mokropsie, makropsie.
    V dominantní hemisféře – zraková agnózie, alexie, agrafie.
  • Walenbergův syndrom – postižení mozečkových arterií (PICA).
  • Alternující hemiparézy:
    n.III.=Weberův sy.,
    n.VII.=Millardův-Gublerův sy.,
    n.XII.= sy.Jackson II.
  • Syndrom a. basilaris – kombinace příznaků, uzávěr= vážné ohrožení života.
  • „Dropp atacks“ – hypoxie ventrálního pontu – náhlé pády se ztrátou svalového tonu bez ztráty vědomí.
  • „Locked in“ syndrom – syndrom přerušení na úrovni pontinní. Zachovaná hybnost očí vertikálně.
  • Subclavian „steal“ syndrom – syndrom subclaviální krádeže při stenóze a.subclavia před odstupem AV.

Celková mozková hypoxie

  • Interteritoriální infarkty – manifestace latentních arteriálních stenóz při oběhovém selhání apod.
  • Globální mozková ischemie – KP zástava se ztrátou mozkové perfuze.
  • Apalický syndrom, permanentní vegetativní stav.
  • Mozková smrt.

Příznaky hrozící cévní mozkové příhody, iktu

  • Slabost a ochrnutí na jedné straně těla.
  • Ztráta citlivosti nebo vznik brnění tamtéž.
  • Náhlé zastření zraku nebo výpad poloviny zorného pole.
  • Ztráta chápání nebo tvorby řeči.
  • Neobvykle těžká a prudká bolest hlavy.
  • Závažná a delší ztráta rovnováhy nebo ztráta vědomí.
  • Výjimečně také záchvat křečí, případně se ztrátou vědomí.

Léčba ischemické cévní mozkové příhody

Zaměření na rychlou reperfúzi ischemického ložiska a potlačení hypoxického postižení nervových buněk.

  • trombolytická
  • antiagregační
  • antiedematózní
  • rehabilitační

Trombolýza

  • Systémová – i.v. podání tPA v dávce 0,9 mg/kg, maxim. 90 mg. 10% bolus, další v infuzi 60 min. >Intraarteriální – prováděna dosud jen na vybraných pracovištích v rámci výzkumných úkolů, možné prodloužit terapeutické okno do 6-ti hod. Vyšší náklady. Otázka okluze a.basilaris.
    Vše za přísných kriterií indikačních i doprovodné péče, na specializovaných pracovištích (IJ).
    Krvácivé komplikace – zejm. intracerebrální cca 6%.
    Vyhrazena pouze pro přísně vybrané pacienty.
  • Nutné přesně znát začátek příznaků, aplikace tPA nejpozději do 3 hodin.
  • CT bez nepřímých známek mozkové ischemie.
  • Dnes upřesnění MRI diagnostiky – Stroke protokol.
  • Fyziologické koagulační poměry.
  • Vylučující komorbidity (vysoký TK, tíže neurol.deficitu, metab.kompenzace, epi paroxysmus v úvodu, projevy krvácení v posledních 21 dnech, recentní IM).
  • Vhodný informovaný souhlas.

Alternativní kauzální chirurgická léčba

Akutní desobliterace.

  • Je-li sonograficky a DSA prokázaný recentní uzávěr ACI.
  • Možnost prodlouženého terapeutického okna.
  • Přísně výběrová skupina.

Sonotrombotripse.

Rozrušení uzávěru tepny pomocí ultrazvuku. Ve fázi klinického výzkumu na specializovaných pracovištích.

Antiagregace

  • Zabránění srážení trombů – sekundární prevence
  • Antikoagulační léčba (varfarin)
  • Kyselina acetylsalicylová – 160-300 mg (Anopyrin) v prvních 48-mi hod
  • Indobufen, Ticlopidin, Clopidogrel.

Antikoagulace.

Ve specifických indikacích – riziko hemoragické transformace.

  • FS s přesvědčivým zdrojem kardioembol.
  • tepenné disekce
  • symptomatické arteriální stenózy
  • trombózy žilních splavů.

Léčba hemoragie intracerebrální

  • Antiedematika – (kortikosteroidy sporné, manitol 20%, hypertonický roztok NaCl, glycerol).
  • Chirurgická léčba. (Hemisferální a zejména mozečkové hemoragie.)

Mozkové krvácení

Diagnostika: CT

Příčiny:

  • arteriální hypertenze (80% všech)
  • ruptura cévní anomálie
  • komplikace medikamentózní léčby

Subarachnoidální hemoragie

  • Aktivní přístup – případné operační či endovaskulární řešení do 24 – 48mi hodin.
  • Prevence vazospasmů (křečovité zúžení cévy obv. tepny) – Nimodipin
  • Tlumení bolestí.
  • Hlídat rozvoj hydrocefalu.

Obecná léčebná opatření

  • Specifický přístup k antihypertenzní léčbě u iCMP.
  • Kardiopulmonální a metabolická kompenzace.
  • Okamžité zahájení sekundární prevence.
  • Zajištění nutrice.
  • Monitorace glykémie (nad 10 mmol/l insulin), HTK, TT a jejich korekce.
  • Včasné zahájení rehabilitace.
    – Polohování a prevence dekubitů.
    – Prevence hluboké žilní trombózy.
    – Psychoterapeutické vedení.
    – Včasná reedukace řeči.

Důsledek CMP z pohledu fyzioterapeuta

  • Zničení určitého množství neuronů s rozvojem řady klinických syndromů s ovlivněním pohybového systému.
  • Změna nálezu v čase.
  • Změny psychiky.

Pohyb živé bytosti je základním projevem jejího života. Je to aktivní proces vycházející z ní samém probíhající podle fyzikálních zákonů a řízený záměrem sledujícím určitý cíl, který si bytost sama určuje nebo podle kterého instinktivně jedná. Pohybový záměr vyhází z potřeb živého organismu a slouží k udržení jeho integrity v okolním prostředí.
(F. Véle. Kineziologie pro klinickou praxi. Grada Publisching:1997;11.)

Cíle rehabilitace u CMP

  • Podpora spontánního návratu mozkových funkcí.
  • Zabránění vzniku sekundárních poruch.
  • Nácvik denních činností a aktivního pohybu s použitím pomůcek k dosažení maximální soběstačnosti.
  • Při přetrvávajícím trvalém postižení nácvik substitučních mechanizmů.
  • Rehabilitace řeči a kognitivních poruch.
  • Vytvoření podmínek pro plné životní, případně pracovní zařazení.
  • Motivace pacienta k aktivnímu přístupu k životu.

Principy rehabilitace v akutním stadiu

  • Zahájení co nejdříve po stabilizaci stavu.
  • Pravidelné polohování, pasivní pohyby.
  • Postupně, dle stavu pacienta, aktivní prvky.
  • Výběr technik – cíle:
    Musí respektovat patokineziologii motoriky (abnormální svalový tonus, ztráta účelné motoriky, porucha posturálních, rovnovážných a vzpřimovacích reakcí)
    Uvědomit si návrat k vývojově nižším mechanismům motoriky. (Změna směru tahu z fáze tonické do opěrné, teprve poté fázická hybnost).
    Obnova posturální synergie trupu a pletenců vycházející z poznatků ontogenetického vývoje.
    využití dvou globálních umělých vzorců – reflexní otáčení , reflexní plazení (vyžaduje polohu na břiše-zátěž).
  • Nutno zohlednit další poruchy (řeči, zraku, čití, kognitivních funkcí, emocí.
  • Těsná spolupráce s dalšímu členy týmu.

Prognóza vývoje iktu

  • porucha vědomí + hemiplegie – mortalita cca 40 %.
  • Vznik výrazného neurologického deficitu do 5-ti min. a trvání 72-96 hod. – nemožnost návratu normální funkce.
  • Pohyb na DK v průběhu l.týdne – schopnost chůze cca 80%.
  • Nehybnost HK v průběhu 1.týdne – pravděpodobnost částečné úpravy funkce cca 20%.

Faktory predikující nepříznivou prognózu

  • Dlouhodobá porucha vědomí.
  • Inkontinence déle než 2 týdny.
  • Demence.
  • Výrazná perceptivní fatická porucha.
  • Těžký motorický deficit, bez známek zlepšování po dobu l měs.
  • Komorbidity.
  • Neglekt.
  • Hemisenzitivní deficit.
  • Postižení pravé hemisféry.
  • Výrazná persistující kognitivní porucha.
  • Deprese.
  • Vysoký věk.
  • Předchozí iktus.
  • Špatné rodinné, sociální a ekonomické zázemí.

Závěr

  • Stěžejní je dnes práce iktových center.
  • Významný podíl rehabilitačního týmu na celkových výsledcích.
  • V praxi jsou nejlepší výsledky kombinovaných iktových a rehabilitačních jednotek.
  • U nás zatím chybí ideální návaznost akutní a subakutní péče.

Primární prevence CMP

Rizikové faktory neovlivnitelné.

  • věk: muži nad 45 let, ženy nad 55 let
  • pohlaví: muži 2-3x rizikovější
  • rasa
  • genetické predispozice

Rizikové faktory obtížně ovlivnitelné

  • geografické vlivy
  • klimatické vlivy

Rizikové faktory ovlivnitelné – skupina chorob.

  • arteriální hypertenze
  • onemocnění srdce
  • DM a další

Rizikové faktory ovlivnitelné – spojené s životním stylem.

  • kouření
  • obezita, sedavý způsob života
  • stres,…

Rizikové faktory další.

  • nízká porodní hmotnost, apod.

Faktory životního stylu.

Kouření.

  • nezávislý RF iCMP
  • u silných kuřáků riziko 2x vyšší
  • dále se zvyšuje v kombinaci s hypertenzí
  • riziko progrese AS i u pasivních kuřáků
  • přímý vliv nikotinu, …

Alkohol.

  • konzumace má přímý a na dávce závislý vliv
  • výrazná konzumace – vznik hypertenze, zvýšení koagulačních faktorů, srdeční arytmie

Dietetické faktory.

  • rizikové: zvýšený příjem sodíku, zvýšený příjem živočišných tuků

TIP: Jak na rehabilitaci po CMP?

VIDEO: Cévní mozková příhoda /CMP/ – Rehabilitace v akutním stádiu

Líbil se vám článek? Ohodnoťte ho.

Hodnocení příspěvku

Autorem článku je naše redakce

Tým rehabilitace.info (více o nás)

Náš tým vám všem chce přinášet zajímavé informace ze světa zdraví, cvičení, výživy, rehabilitace a obecně zdravého životního stylu. Ve většině našich článků vycházíme z odborných studií a lékařských prací. Vždy se snažíme na studie odkazovat, ověříte si tak pravost. Více informací o nás najdete zde - mrkněte na náš tým.

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost


Štítky:

Přečtěte si také naše další články

Zatím žádné komentáře

Zanechat komentář ke článku

Zpráva