Rehabilitace u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) 4.92/5 (13)



Rehabilitace u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN)Hlavním příznakem omezení pohybové aktivity (PA) u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (neboli CHOPN) je vznikající dušnost. Hlavní mechanismus představují dvě překážky omezující PA, a sice je to snížená kapacita ventilace vyvolaná trvalou obstrukcí dýchacích cesty kombinaci se ztrátou elastických vlastností plic.

Zvýšené požadavky na ventilaci nejsou také uspokojivě plněny pro existující nerovnováhu mezi ventilací a perfuzí, protože určité oblasti plic jsou méně a jiné hyperventilovány. Z toho důvodu se neúměrně zvětšuje podíl dechového objemu, který neúčelně ventiluje mrtvý prostor. Dochází k posunu klidové dechové polohy směrem do nádechu a s tím spojenému nádechovému postavení hrudníku. Tím se současně nepříznivě mění i mechanické poměry. Aby se docílil stejný ventilační výkon, musí se pro nádech vynaložit větší svalová práce. Dalším významným činitelem ovlivňujícím mechaniku dýchání je ztráta nebo snížení plicní elasticity. Tato silová složka musí být nahrazena svalovou prací. Nejvhodnější je proto využít sílu břišních výdechových svalů.

Příznaky CHOPN

Objektivní příznaky CHOPN: kašel, dušnost, zahlenění, deformity hrudníku
Subjektivní příznaky:

  • Pocit krátkého dechu
  • Nedostatek vzduchu –„nemohu se nadechnout“
  • Tíha na hrudníku – „nemohu si vydechnout“
  • Pocit hrudního krunýře
  • Únava a vyčerpání
  • Strach

DECHOVÁ PRÁCE

Pomalé prohloubené dýchání snižuje nároky na ventilaci mrtvého prostoru a na překonání odporu dýchacích cest, ale zvětšuje elastickou práci zvýšeným napínáním anatomických struktur. Rychlé povrchní dýchání zvyšuje objem neúčelné ventilace mrtvého prostoru a tím roste množství energie potřebné pro překonání odporu dýchacích cest.
Dušnost pak závisí především na tom, kolik CO2 vznikne zvýšeným svalovým metabolizmem a kolik je dýchací ústrojí schopno vyloučit. Nemocný musí při stejné pohybové aktivitě dýchat více než zdravý, aby udržel v přijatelných mezích krevní plyny a pH, ale přitom nedosahuje jeho schopností. Proto je jeho dechová rezerva dříve vyčerpána a dýchá na hranicích svých možností.

PORUCHY FUNKCE KOSTERNÍCH SVALŮ

Jeden z častých příznaků CHOPN je rychle vznikající svalová únava. V principu jde o selektivní ochabnutí svalů charakterizovanou především výrazným poklesem svalové síly a vytrvalosti. Protože dýchací svaly mají u zdravého velkou převahu oxidativních pomalých vláken (77-90%), projevuje se jejich postižení myopatií výrazně více ve zhoršení mechaniky dýchání než v ostatních motorických funkcích. Změnu poměru bílých a červených vláken lze považovat za určitou adaptaci na dlouhodobou hypoxii. Obecně klesá průměr jednotlivých vláken, což svědčí pro atrofii, s úbytkem koreluje i pokles některých funkcí dýchacího ústrojí, například FEV1.

Závažné změny se objevují i v kapilarizaci takto postižených svalů. Počet kapilár se snižuje až na 50% stavu zdravých stejného věku. Počet mitochondrií se sice podstatně nemění, ale změna poměru mitochondrií a kapilár ukazuje na omezení jejich vzájemného kontaktu, který je klíčovým faktorem v oxidativním uvolňování energie. Současně s poklesem hladiny myoglobinu, asi o 25%, vzniká nepříznivé prostředí s nedostatkem kyslíku, ve kterém je nucen sval pracovat. Výsledkem je pak pokles svalové síly.

TERAPIE

Za optimální postup kinezioterapie je považována kombinace respirační fyzioterapie a snahy o celkové zvýšení tělesné zdatnosti a zvýšení adaptace na tělesnou zátěž. Respirační fyzioterapie má lokální vliv, naproti tomu postupné zvyšování adaptace na tělesnou zátěž se vytváří delší dobu, ale má trvalejší celkový efekt. Obecným principem, který vyvolá žádaný efekt je určité krátkodobé přetížení, které postupně vytvoří adaptaci všech zúčastněných systémů lidského organismu.

VYTRVALOSTNÍ TRÉNINK

V rámci terapie CHOPN se doporučuje trénink především vytrvalostního typu, na kterém se účastní velké svalové skupiny; po vzniku adaptace zajistí nižší množství krve stejnou dodávku kyslíku pro danou zátěž, stejně tak stačí i nižší ventilace, nižší srdeční frekvence, nižší krevní tlak a nižší minutový objem. Tréninkem dále vzrůstá VO2max, a tím schopnost podávat větší výkon. Získaná vyšší zdatnost se uplatní především ve zlepšení kvality života nemocného.

LÉČEBNÁ REHABILITACE

  • relaxační průprava
  • korekce vadného držení těla a svalových dysbalancí – ovlivnění držení těla je považováno za stěžejní
  • respirační fyzioterapie – drenážní techniky, dechové techniky pro inhalační léčbu
  • dechová gymnastika
  • kondiční cvičení
  • dechový trénink, který podmiňuje osobní výkonnost
  • trénink tělesné zdatnosti

RESPRAČNÍ FYZIOTERAPIE

Metodika RFT představuje práci s modifikovaným dýcháním, ke kterému přistupujeme jako k pohybové funkci, vyplývající z přesných zákonitostí neurofyziologických aspektů dechových, posturálních a motorických vzorů a vycházejících z fylogenetických zákonitostí vývoje člověka a jeho dýchání. RFT je vždy individuální terapeuticky modifikované dýchání. Modifikace je dána typem onemocnění, aktuálními symptomy a individuální limitací pacienta.

Aktivní techniky jsou cíleny ke snížení bronchiální obstrukce, zlepšení průchodnosti dýchacích cest a pomáhají kontrolovat záněty v dýchacích cestách. Drenážní techniky – expektorační techniky hygieny dýchacích cest jsou většinou doplněny o inhalační léčbu.

Drenážní techniky

Autogenní trénink

Pomalý, plynulý dechový vzor autogenní drenáže, výdechová aktivita s kontrolou kašle a využitím ústní brzdy – možnost kombinace s Bruggerovým principem. AD je dýchání formou pomalého nádechu (inspiria), většinou nosem, s inspirační pauzou až na konci vdechu. Následuje opět vědomě řízené, dlouhé, ale především svalově podpořené exspirium pootevřenými ústy přes uvolněné horní cesty dýchací. Dechová práce se pohybuje v rozmezí klidového dechového objemu s důrazem na postupný přesun rozsahu objemu do oblasti inspiračního rezervního objemu s cílem maximálně otevřít a ventilovat periferní cesty dýchací.

Aktivní cyklus dechových technik (ACBT)

Ten obsahuje tři samostatné techniky dýchání:

  • kontrolní dýchání (BC) – uvolněné odpočinkové dýchání centrované do oblasti břicha, bez cílené výdechové aktivace svalů této oblasti. Odpočinkové dýchání s relaxační úlevou pro bránici. Usnadňuje kontrolu kašle a pomáhá pacientovi kašel přesně časovat.
  • Cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku (TEE) – dýchání s důrazem na maximální množství pomalu, nosem vdechnutého vzduchu a krátce pasivně ústy vyfouknutého výdechu. Prohloubené inspirium je jedním z mobilizačních prvků a protažení tuhých a zablokovaných struktur dechové pohybové soustavy horní poloviny těla.
  • Technika silového výdechu a huffing (FET) – huffing je krátké zvýšené výdechové úsilí, určené k finálnímu posunu uvolněné sekrece do dutiny ústní. FET je kombinace 2-3 huffingových výdechů s kontrolním dýcháním. Je to aktivní výdech s vědomě řízenou svalovou podporou a s korigovanou rychlostí výdechu přes uvolněné horní cesty dýchací, doplněný huffingem v konečné fázi exspiria.
  • PEP systém dýchání – modifikace dýchání proti odporu různé velikosti. Existuje mnoho terapeutických přístrojů, mezi nejoblíbenější techniky však neustále patří bublání do vody a hraní na dechové hudební nástroje. Nutné je adekvátní dávkování odporu: Namáhavé dýchání proti velkému odporu vede k přetížení malého tělního oběhu, přetížení pravého srdce a následnému nedostatečnému zásobování tkání kyslíkem.

Účinky PEP dýchání:

  • prevence bronchiálního kolapsu
  • usnadňuje odstranění hlenů
  • zajišťuje provzdušnění nedostatečně ventilovaných částí plic
  • terapie plicních atelektáz
  • zlepšuje mobilizaci hrudníku
  • pomáhá udržet jeho pružnost
  • obnovuje fyziologické dechové vzory
  • zlepšuje konfiguraci hrudníku

Oscilující PEP systém dýchání – flutter – působí kolísáním přetlaku a změnami výdechové rychlosti při proudění vzduchu. Zajišťuje individuální korekci variabilního výdechového odporu.

DECHOVÁ GYMNASTIKA

Všechny formy dechové gymnastiky přispívají k zvyšování fyzické kondice a prevenci sekundárních změn pohybového aparátu. Důraz na synchronitu dýchání, zvláště u pacientů s různým stupněm bronchiální obstrukce a časové rozvržení vdechu tak výdechu je charakteristické právě pro dechovou gymnastiku jako pohybově vyšší stupeň řízené aktivity s exaktně cílenou dechovou a pohybovou činností. Vždy se řídíme principem individuálního přístupu k pacientovu dýchání a neustále klademe důraz na edukační a instruktážní část rehabilitace.

Program plicní rehabilitace pomáhá:

  • Snížit progresi nemoci
  • Kontrolovat její příznaky
  • Usnadňovat ventilaci
  • Prodloužit život nemocného
  • Zlepšit kvalitu života
  • Redukovat finanční náklady celé léčby

Plicní rehabilitace také zahrnuje:

  • Dechovou fyzioterapii u jedinců s dechovou podporou ventilačních přístrojů
  • Dechovou fyzioterapii a pohybové aktivity jedinců s kyslíkovou podporou dýchání
  • Individuálně orientovanou fyzioterapii na chirurgickou operační léčbu včetně transplantace plic

Plicní rehabilitace – operační léčba:

  • Předoperační rehabilitační příprava
  • Pooperační rehabilitace – od prvních hodin po výkonu na ARO a JIP – vždy s inhalací
  • Reflexní vstup a spontánní dýchání pacienta
  • Kontaktní dýchání a dechová aktivita pacienta

Celkové působení pohybové aktivity se projevuje na různých orgánech a systémech. I pro chronicky nemocného je určitý stupeň pohybové aktivity nutný, protože bez ní rychle se snižující stupeň adaptace omezuje toleranci i na malou zátěž. Základním faktorem adaptace jsou metabolické změny ve svalových vláknech. Pravidelnou aktivitou přiměřené aktivity se zvětšuje jejich tolerance na zátěž. Tréninkem se zvyšuje obsah kontraktilních bílkovin ve svalových vláknech, kapacita enzymatických reakcí, a to jak pro aerobní, tak i pro glykolitickou fosforylaci. Zátěž se projevuje ekonomizací srdeční práce, tj. nižším zrychlením srdeční frekvence, objevuje se snížení nároků myokardu na kyslík a zvýšení jeho kontraktility. Nastupuje ekonomičtější distribuce krve, zvyšuje se objem cirkulující krve při stejném hematokritu, zlepšuje se ortostatická tolerance. Snížení spotřeby a tím i sekrece inzulinu, mění se spektrum krevních lipidů ve prospěch HDL, klesá množství tělesného tuku a roste podíl aktivní hmoty. Snižuje se tonus sympatiku projevující se nižším vyplavováním adrenalinu, čímž se oslabuje intenzita stresové reakce – princip primární pohybové prevence ICHS. V lokomočním ústrojí se ukládá více minerálních látek, kostra se přestavuje, aby získala větší pevnost, posilují se šlachy a ligamenta, zvyšuje se podíl aktivní hmoty.

Jestliže začneme provádět vytrvalostní trénink, který je nejúčinnější formou vyvolávající adaptaci na zátěž v podobě chůze, běhu, plavání, jízdy na kole apod., a cvičíme min. 3x týdně 1 hodinu v intenzitě asi 60 % max. srdeční frekvence, zjistíme jako první známku adaptace za 2 – 4 týdny zpomalení srdeční frekvence na danou zátěž. Zvýšení max. spotřeby kyslíku se objeví za 5 – 8 týdnů a další změny je doprovázejí.

Z pohledu plicní rehabilitace znamená adaptace organismu na vytrvalostní zátěž: metabolické změny ve svalových vláknech, rozšiřování kapilární sítě ve svalu, ekonomizace srdeční práce, snížení nároků myokardu na kyslík a zvýšení jeho kontraktility, snížení potřeby, a tím i sekrece inzulínu, vytvoření většího množství inzulínových receptorů na periferii, zvýšení plicní perfuze, bronchodilataci.

Co si dále o CHOPN přečíst? Například toto:

VIDEO: Lékárna a léky – chronická obstrukční plicní nemoc

Líbil se vám článek? Ohodnoťte ho.

Hodnocení příspěvku

Autorem článku je naše redakce

Tým rehabilitace.info (více o nás)

Náš tým vám všem chce přinášet zajímavé informace ze světa zdraví, cvičení, výživy, rehabilitace a obecně zdravého životního stylu. Ve většině našich článků vycházíme z odborných studií a lékařských prací. Vždy se snažíme na studie odkazovat, ověříte si tak pravost. Více informací o nás najdete zde - mrkněte na náš tým.

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost


Štítky: ,

Přečtěte si také naše další články

Zatím žádné komentáře

Zanechat komentář ke článku

Zpráva