Teratom vaječníku: příznaky, příčiny a léčba nádoru, kterému se říká i dermoidní cysta 4.29/5 (14)

Shrnutí článku v pár bodech

• Teratom vaječníku je nádor ze zárodečné buňky, který může obsahovat vlasy, tuk, chrupavku i zubní tkáň. Nejčastější forma – zralý cystický teratom, tzv. dermoidní cysta – je nezhoubná; zhoubný nezralý teratom je vzácný a dobře reaguje na léčbu.
• Většina nálezů nedělá žádné příznaky a odhalí se náhodně při gynekologické prohlídce. Pokud potíže jsou, jde nejčastěji o tupou jednostrannou bolest podbřišku. Náhlá silná bolest s nevolností a zvracením může znamenat torzi vaječníku a patří na pohotovost.
• Diagnóza stojí na transvaginálním ultrazvuku, doplněném podle potřeby o magnetickou rezonanci, CT a nádorové markery; definitivní odpověď dá až histologické vyšetření odstraněné tkáně.
• Léčbou je operace, ale ne vždy okamžitě – malé bezpříznakové cysty u žen před menopauzou lze pouze sledovat. Plodnost zůstává ve většině případů zachována, ať už po vyloupnutí cysty, nebo po odstranění jednoho vaječníku.

Když lékař na ultrazvuku najde na vaječníku útvar a použije slovo „teratom“, většina žen zpozorní. Zní to hrozivě – a informace, že takový nález může obsahovat vlasy, tuk nebo dokonce zub, situaci obvykle nezlepší. Přitom platí něco, co se v ordinaci často řekne příliš rychle: zdaleka nejčastější typ teratomu vaječníku je nezhoubný a po jeho odstranění se ženy vracejí k běžnému životu i k plánování dětí.

Co je teratom vaječníku?

Teratom vaječníku je nádor, který vzniká ze zárodečné (germinální) buňky – tedy z nezralého vajíčka. Jeho zvláštností je, že neobsahuje jen jeden druh tkáně, ale tkáně odvozené ze všech tří zárodečných listů, z nichž se za normálních okolností staví celé lidské tělo:

• ektoderm – kůže, vlasy, kožní žlázy, nervová tkáň, zubní tkáň,
• mezoderm – tuk, svaly, chrupavka, kost,
• endoderm – tkáň štítné žlázy, výstelka dýchacích cest nebo střeva.

Nejčastější podoba se nazývá zralý cystický teratom, v běžné praxi častěji dermoidní cysta nebo jen „dermoid“. Je to dutina naplněná mazovou hmotou, která je při tělesné teplotě tekutá a při pokojové teplotě tuhne, obvykle s příměsí vlasů a někdy s tvrdým uzlíkem obsahujícím chrupavku, kost či zub. V 88 % případů má jednu jedinou dutinu, což ji na ultrazvuku pomáhá odlišit od jiných nálezů.

 

Proč teratom obsahuje vlasy, zuby nebo tuk?

Tohle je otázka, kterou lékaři slýchají nejčastěji – a odpověď je překvapivě elegantní. Teratom není nedovyvinuté dvojče ani nedokončené těhotenství, jak se po stovky let věřilo. Podle biochemických a cytogenetických analýz jde o takzvaný parthenogenetický nádor: neoplozené vajíčko se po prvním meiotickém dělení začne samo od sebe dělit, jako by bylo oplozené. Protože vajíčko má schopnost vytvořit jakoukoli tělesnou tkáň, vznikají z něj právě ty vlasy, tuk, chrupavka nebo zubní tkáň.

Jinými slovy: teratom není nic, co by do vaječníku „přišlo zvenčí“. Je to vlastně takový omyl v programu jedné jediné buňky.

Typy teratomu vaječníku

Rozdíl mezi jednotlivými typy je pro pacientku nejdůležitější informace z celého vyšetření – rozhoduje totiž o tom, zda jde o banalitu, nebo o onkologickou diagnózu.

Typ teratomu	Povaha	Typický výskyt	Léčba
Zralý cystický teratom (dermoidní cysta)	Nezhoubný	Nejčastější forma, ženy 20–40 let	Sledování nebo operace
Nezralý teratom	Zhoubný (grade 1–3)	Vzácný, dospívající a mladé ženy	Operace, dle rizika chemoterapie
Monodermální teratom (např. struma ovarii)	Většinou nezhoubný	Vzácný	Operace
Teratom s maligním zvratem	Zhoubný	1–2 % zralých teratomů, spíše po menopauze	Onkologická operace, chemoterapie

 

Zralý cystický teratom je nejčastější germinální nádor vaječníku a zároveň nejčastější nezhoubný nádor vaječníku u žen do 45 let. Roste velmi pomalu – v průměru asi 1,8 mm za rok, což je jeden z důvodů, proč u malých nálezů často stačí sledování.

Nezralý teratom obsahuje tkáně, které nedozrály – hodnotí se především podle množství nezralé nervové tkáně a dělí se na stupně (grade) 1 až 3. Chová se zhoubně, roste rychleji a může se šířit. Je ale výrazně vzácnější a naštěstí velmi dobře reaguje na chemoterapii.

Struma ovarii je zajímavá rarita: teratom, v němž převládá tkáň štítné žlázy. Vzácně může produkovat hormony štítné žlázy a způsobit příznaky hyperfunkce – hubnutí, bušení srdce, nervozitu – u ženy, u které by na štítnou žlázu nikdo nepomyslel.

Jak častý je teratom vaječníku a v jakém věku se objevuje

Teratom vaječníku není žádná exotická vzácnost. Podle studií tvoří zralé cystické teratomy 5 až 20 % všech nádorů vaječníku u dospělých žen (rozptyl je dán různou metodikou studií) a u dětí a dospívajících dokonce asi polovinu všech nádorů vaječníku. Rozsáhlá studie zahrnující přibližně 460 000 žen odhadla roční výskyt na 1,2 až 14,2 případu na 100 000 žen.

Několik čísel, která pomáhají zasadit nález do kontextu:

• Věk: nejčastěji druhá a třetí dekáda života, tedy zhruba 20–40 let.
• Strana: častěji pravý vaječník (asi 72 % případů).
• Obě strany současně: asi 12 % žen.
• Velikost: 80 % teratomů má do 10 cm; popsány jsou ale i nálezy přes 39 cm.

Příznaky teratomu vaječníku

Nejtypičtějším „příznakem“ teratomu vaječníku je žádný příznak. Podle jednotlivých studií je v době diagnózy bez potíží 6 až 65 % žen – nález se objeví náhodně při preventivní gynekologické prohlídce, při ultrazvuku z jiného důvodu nebo dokonce až během operace pro nesouvisející problém.

Pokud potíže jsou, bývají to nejčastěji tyto:

• tupá bolest nebo tlak v podbřišku – uvádí ji 44 až 47 % pacientek, obvykle jednostranně,
• hmatná bulka nebo pocit plnosti v podbřišku,
• zvětšující se objem břicha bez přibývání na váze jinde,
• tlak na močový měchýř (častější močení) nebo na střevo (zácpa, nadýmání) u větších nálezů,
• vzácně bolest při pohlavním styku nebo nepravidelné krvácení.

Důležité je, co v seznamu není: teratom vaječníku typicky nezpůsobuje horečky, výrazné hubnutí ani celkovou slabost. Pokud se takové příznaky objeví, patří vždy k rychlému vyšetření.

Kdy je bolest podbřišku důvodem k okamžité návštěvě lékaře?

Existuje jedna situace, u které se nevyplácí čekat do rána. Torze vaječníku – tedy jeho otočení kolem vlastní stopky, které přeruší přívod krve – je nejčastější akutní komplikací teratomu. Vaječník s objemným nálezem je těžší a hůř „zavěšený“, a proto se otočí snadněji než zdravý.

Na pohotovost patří žena, u které se objeví:

1. náhlá, silná, jednostranná bolest v podbřišku, často vystřelující do slabiny nebo do boku,
2. nevolnost a zvracení doprovázející bolest,
3. bolest, která se zhoršuje pohybem a neustupuje po běžném analgetiku,
4. tvrdé, na dotek bolestivé břicho, případně mdloby nebo zvýšená teplota.

Torze je stav, kdy hraje roli čas: čím dřív se vaječník rozmotá operačně, tím větší je šance, že se zachrání jeho funkce. Podobně akutně se může projevit ruptura (protržení) teratomu – obsah cysty se vylije do dutiny břišní a dráždí pobřišnici, což vyvolá silnou bolest.

Může teratom vaječníku způsobit psychické potíže?

Ano, a jde o jeden z nejpozoruhodnějších příběhů moderní neurologie. Teratom vaječníku může u malé části žen spustit autoimunitní encefalitidu s protilátkami proti NMDA receptoru (anti-NMDAR encefalitidu). Imunitní systém začne reagovat proti nervové tkáni obsažené v nádoru – a protože stejné receptory jsou i v mozku, napadne omylem mozek.

Nemoc začíná často příznaky, které vedou k psychiatrii, nikoli ke gynekologii: halucinace, změny chování, úzkost, mánie nebo obraz připomínající akutní psychózu, typicky u ženy mezi 25 a 35 lety. Následují poruchy paměti, epileptické záchvaty, mimovolní pohyby a nestabilita krevního tlaku a tepu. Nápadné bývá, že pacientka špatně snáší antipsychotika.

Proto u mladých žen s náhle vzniklou psychózou patří k vyšetření i transvaginální ultrazvuk vaječníků. Léčba spočívá v odstranění nádoru v kombinaci s imunoterapií (kortikoidy, intravenózní imunoglobuliny, plazmaferéza; při nedostatečné odpovědi rituximab nebo cyklofosfamid) a čím dřív se zahájí, tím lepší je výsledek.

Proč teratom vaječníku vzniká – dá se tomu předejít?

Toto je nejdůležitější odstavec pro každou ženu, která si po diagnóze klade otázku „co jsem udělala špatně“. Odpověď je: nic. Teratom vzniká chybou při dělení jedné zárodečné buňky. Není důsledkem životního stylu, antikoncepce, hormonální léčby, sexuální aktivity, potratu ani stresu. Dermoidní cysty se nacházejí u dívek před první menstruací, u žen po menopauze i u žen, které nikdy neměly pohlavní styk – právě tato zjištění pomohla v 19. a 20. století vyvrátit dřívější představy o „nedokončeném těhotenství“.

Některé studie popsaly slabší statistické souvislosti – například pozdější první menstruaci s nepravidelným cyklem, nižší počet těhotenství, neplodnost nebo teratom v minulosti. Jde ale o asociace, nikoli prokázané příčiny a nelze z nich vyvodit žádné praktické doporučení.

Vzniku teratomu vaječníku tedy nelze předejít. Co ovlivnit lze, je doba, po kterou zůstane neodhalený – a tady má pravidelná gynekologická prohlídka s ultrazvukem naprosto konkrétní smysl. Většina dermoidních cyst se najde právě takto, dokud jsou malé, bez komplikací a řešitelné šetrnou operací.

Jak se teratom vaječníku diagnostikuje?

Diagnostika je poměrně přímočará a ve většině případů nebolestivá.

Ultrazvuk jako první a nejdůležitější krok

Transvaginální ultrazvuk je metodou první volby a u teratomu je pozoruhodně přesný: v jedné z citovaných prací měl senzitivitu 57,9 % a specificitu 99,7 % – tedy pokud popíše typický obraz teratomu, téměř vždy jde skutečně o teratom. V rukou zkušeného lékaře je v rozpoznání dermoidní cysty srovnatelně přesný jako magnetická rezonance.

Zkušený sonografista hledá charakteristické obrazy, které mají v odborné literatuře až malebné názvy:

• Rokitanského nodulus – hrbolek na stěně cysty, kde se koncentrují vlasy, tuk a kalcifikace,
• „iceberg sign“ – hustý obsah odstíní ultrazvukový signál, takže je vidět jen „vrchol ledovce“,
• hladinu tuku a tekutiny nebo hladinu vlasů a tekutiny,
• „dermoid mesh“ – síťovitý vzor tvořený vlasy v mazu,
• „floating balls“ – plovoucí kulovité útvary v obsahu cysty.

Kdy se doplňuje magnetická rezonance nebo CT?

Magnetická rezonance nebo CT se doplňují, pokud je nález nejasný, velmi objemný, zasahuje do okolí, nebo je potřeba naplánovat rozsah operace. CT břicha a pánve je považováno za velmi dobrou metodu právě pro předoperační posouzení nálezu na vaječníku.

Jaké krevní testy se odebírají?

Zralý cystický teratom nemá žádný specifický nádorový marker – a to je informace, která uklidní řadu pacientek, které si výsledky hledají na internetu. Odebírají se přesto: krevní obraz, biochemie, těhotenský test a markery AFP (alfa-fetoprotein), hCG a LDH, které pomáhají odhalit zhoubné germinální nádory a slouží k následnému sledování. Zvýšené AFP nebo hCG posouvá podezření směrem k nezralému teratomu či jinému germinálnímu nádoru.

Definitivní diagnózu ale nestanoví ani ultrazvuk, ani krev. Zlatým standardem je histologické vyšetření odstraněné tkáně pod mikroskopem – teprve ono s jistotou řekne, zda byl nádor zralý, nebo nezralý.

Jaké komplikace může teratom vaječníku způsobit?

• Torze vaječníku – nejčastější akutní komplikace; vyžaduje neodkladnou operaci.
• Ruptura cysty – vylití mazového obsahu dráždí pobřišnici (chemická peritonitida) a může vést ke tvorbě srůstů. Je vzácná, ale nepříjemná.
• Infekce obsahu cysty.
• Tlak na okolní orgány u objemných nálezů – potíže s močením nebo vyprazdňováním.
• Maligní zvrat – v 1 až 2 % zralých teratomů se některá tkáň zmalignizuje, nejčastěji na dlaždicobuněčný karcinom. Riziko je vyšší u starších, zejména postmenopauzálních žen a u velkých nálezů.
• Anti-NMDAR encefalitida – vzácná autoimunitní komplikace popsaná výše.

Jak se teratom vaječníku léčí?

Definitivním řešením teratomu je operace. Protože se ale nález nejčastěji objeví u žen v plodném věku, je celá léčebná strategie postavená na jedné otázce: jak nádor odstranit tak, aby zůstalo zachováno co nejvíc zdravé tkáně vaječníku a vzniklo co nejméně srůstů.

Kdy stačí sledování a kdy je nutná operace?

Ne každý dermoid musí okamžitě na operační sál. Konzervativní postup – tedy sledování ultrazvukem – je podle odborné literatury vhodný u ženy před menopauzou, která:

• má cystu menší než přibližně 6 cm,
• je bez potíží,
• plánuje těhotenství,
• a u níž cysta roste pomaleji než 2 cm za rok.

Podobně se postupuje v těhotenství: pokud nález nepůsobí akutní potíže, obvykle se jen sleduje a řeší se až po porodu.

Naopak k operaci vede: výrazné potíže, rostoucí nebo velký nález, podezření na zhoubnou povahu na zobrazovacích metodách, zvýšené nádorové markery, komplikace (torze, ruptura) a věk po menopauze, kde je riziko maligního zvratu vyšší.

Jak probíhá operace teratomu vaječníku?

Laparoskopie – operace z několika malých vpichů – je dnes zlatým standardem. Kromě menší zátěže a rychlejšího zotavení má i diagnostickou výhodu: chirurg si prohlédne celou dutinu břišní, může odebrat vzorek tekutiny a zkontrolovat i druhý vaječník.

Rozsah výkonu se řídí velikostí nálezu a věkem:

• Cystektomie (vyloupnutí cysty se zachováním vaječníku) je preferovaným řešením u žen před menopauzou, typicky u nálezů do zhruba 5 cm.
• Odstranění vaječníku (ovarektomie) se volí, pokud cysta nad 5–6 cm prorostla celý vaječník a nezbyla z něj funkční tkáň, dále u vícečetných cyst po menopauze a při podezření na malignitu.
• Laparotomie (otevřená operace) je vyhrazena pro komplikované případy: velmi objemné nálezy, akutní rupturu, podezření na pokročilý zhoubný nádor nebo situace s vysokým rizikem vylití obsahu.

Klíčovým technickým detailem, na který se pacientky málokdy zeptají, ale který je pro ně důležitý, je zabránění vylití obsahu cysty do dutiny břišní. Randomizovaná studie ukázala, že použití nepropustného endoskopického vaku (endobagu) snížilo výskyt vylití obsahu ze 46 % na 3,7 % případů. Menší kontaminace znamená menší dráždění pobřišnice a méně pooperačních srůstů. Pokud je podezření na zhoubnou povahu vysoké, odesílá se vzorek k rychlému vyšetření během operace (frozen section), aby se rozsah výkonu mohl upravit ještě na sále.

Jak se léčí nezralý (zhoubný) teratom?

U nezralého teratomu se postupuje jako u onkologické diagnózy, ale s výrazným ohledem na plodnost – pacientky jsou většinou velmi mladé.

1. Operace se stagingem – odstranění nádoru a zhodnocení rozsahu onemocnění. Pokud si žena přeje zachovat plodnost, standardem je odstranění pouze postiženého vaječníku s vejcovodem (jednostranná salpingo-ooforektomie) a ponechání druhostranného vaječníku i dělohy.
2. Rozhodnutí o chemoterapii podle stadia a stupně (grade). U nádoru grade 1 ve stadiu IA lze zvážit pouze operaci bez chemoterapie. Historická data ukazují, jak zásadní je grade: po samotné operaci se nádor vrátil u 18 % pacientek s grade 1, u 37 % s grade 2 a u 70 % s grade 3.
3. Sledování jako alternativa. Jedna z citovaných řad prokázala výborné přežití u pacientek se stadiem I, které byly po operaci pouze sledovány a chemoterapie se podala až při doložené recidivě. Přibližně čtvrtina žen recidivovala, ale na následnou léčbu dobře odpověděla.
4. Chemoterapie. Standardem je režim BEP (bleomycin, etoposid, cisplatina), který nahradil starší kombinace – má nižší riziko recidivy a kratší trvání. Germinální nádory vaječníku patří mezi nádory velmi dobře citlivé na chemoterapii, což je hlavní důvod jejich příznivé prognózy.

Ovlivní teratom vaječníku plodnost a možnost otěhotnět?

Pro většinu žen je to ta nejdůležitější otázka a odpověď je převážně dobrá zpráva.

Samotná přítomnost dermoidní cysty plodnost obvykle nesnižuje. Cystektomie je koncipovaná právě tak, aby zdravou tkáň vaječníku zachovala – vaječník po ní dál ovuluje a produkuje hormony. Každý zákrok na vaječníku ale nutně odebere i malé množství okolní tkáně, a tím i část zásoby vajíček (ovariální rezervy). Proto se u malých bezpříznakových nálezů u žen plánujících těhotenství dává přednost sledování před operací – a proto má smysl operaci nechat provést pracoviště, které tyto výkony dělá rutinně.

Pokud je nutné odstranit celý jeden vaječník, druhý vaječník zpravidla plně převezme jeho funkci: menstruační cyklus i možnost spontánního otěhotnění zůstávají zachovány. Ženy po jednostranné operaci běžně rodí zdravé děti.

I u nezralého teratomu je snaha o zachování plodnosti dnes standardem. Po chemoterapii režimem BEP se funkce ponechaného vaječníku u vhodných pacientek obvykle obnoví. Před zahájením léčby má proto smysl otevřít téma ochrany plodnosti (například zamrazení vajíček) – a pokud ho lékař nezmíní, je zcela v pořádku se na něj zeptat.

Může se teratom vaječníku vrátit?

Ano, i když ne často. Recidivy po laparoskopické cystektomii jsou popsané, a co je podstatné, mohou se objevit i 2 až 10 let po operaci. Proto se u žen před menopauzou po cystektomii doporučuje dlouhodobější gynekologické sledování, a to ze dvou důvodů:

• ve druhém vaječníku může být skrytý (okultní) teratom, který se v době operace nepoznal – jeho pečlivá kontrola během výkonu je proto součástí správně provedené operace,
• u části pacientek se v období od půl roku do několika let objeví jiný germinální nádor.

Praktický důsledek: absolvovaná operace dermoidní cysty není důvod přestat chodit na preventivní gynekologické prohlídky – spíš naopak.

Prognóza teratomu vaječníku

U zralého cystického teratomu je prognóza výborná. Jde o nezhoubný nádor, který po odstranění nezkracuje život ani nevyžaduje onkologickou léčbu. Jediné, co je potřeba hlídat, jsou recidivy a – u starších žen – vzácné riziko maligního zvratu.

U nezralého teratomu je situace vážnější, ale rozhodně ne beznadějná. Germinální nádory vaječníku jsou mimořádně dobře citlivé na chemoterapii a při včasném záchytu a léčbě na specializovaném pracovišti jsou obvykle vyléčitelné. Klíčovou roli hraje stadium při diagnóze a stupeň nezralosti nádoru.

Nejčastější otázky k teratomu vaječníku

Je teratom vaječníku rakovina?

Nejčastější forma – zralý cystický teratom, tedy dermoidní cysta – rakovina není. Zhoubný je nezralý teratom (vzácný) a takzvaný teratom s maligním zvratem, který se vyvine z 1 až 2 % zralých teratomů. Definitivní odpověď dá vždy až histologické vyšetření odstraněné tkáně.

Musí se teratom vaječníku vždy operovat?

Ne. Malý bezpříznakový nález pod přibližně 6 cm u ženy před menopauzou, který roste pomaleji než 2 cm za rok, lze pouze sledovat ultrazvukem. Operace je nutná při potížích, rychlém růstu, velkém nálezu, podezření na zhoubnou povahu nebo při komplikacích.

Jak rychle teratom vaječníku roste?

Zralý cystický teratom roste velmi pomalu – průměrně asi 1,8 mm za rok. Proto je u malých nálezů sledování bezpečnou strategií a proto se kontrolní ultrazvuk obvykle plánuje v intervalu měsíců, nikoli týdnů.

Bolí teratom vaječníku?

Většinou ne. Pokud bolest je, jde nejčastěji o tupý jednostranný tlak v podbřišku. Náhlá, silná bolest s nevolností a zvracením ale může znamenat torzi nebo rupturu – to je stav vyžadující okamžité vyšetření.

Může teratom vaječníku zmizet sám?

Na rozdíl od funkčních ovariálních cyst, které často spontánně vymizí během jednoho či dvou cyklů, teratom sám nezmizí. Obsahuje pevné tkáně a tělo ho nevstřebá – buď se sleduje, nebo se odstraní chirurgicky.

Objevuje se teratom na obou vaječnících?

Ve většině případů je jednostranný, častěji vpravo (asi 72 %). Na obou vaječnících se najde přibližně u 12 % žen, což je také důvod, proč chirurg během operace kontroluje i druhou stranu.

Shrnutí: co si z článku odnést

• Teratom vaječníku vzniká z jedné zárodečné buňky a obsahuje tkáně všech tří zárodečných listů – odtud vlasy, tuk nebo zubní tkáň. Není to nedovyvinuté dvojče ani důsledek životního stylu.
• Nejčastější forma je nezhoubná – zralý cystický teratom, tedy dermoidní cysta. Zhoubný nezralý teratom je vzácný a dobře reaguje na léčbu.
• Většina nálezů nedělá žádné příznaky a najde se náhodně. Nejtypičtější potíží je tupá jednostranná bolest podbřišku.
• Náhlá silná bolest s nevolností a zvracením patří na pohotovost – může jít o torzi vaječníku, kde rozhoduje čas.
• Diagnóza stojí na transvaginálním ultrazvuku, doplněném podle potřeby o MR či CT a nádorové markery; definitivní je histologie.
• Léčbou je operace, ale ne vždy hned – malé bezpříznakové cysty u žen plánujících těhotenství lze sledovat.
• Plodnost zůstává ve většině případů zachována, ať už po vyloupnutí cysty, nebo po odstranění jednoho vaječníku.
• Sledování po operaci má smysl i po letech, protože recidivy se mohou objevit s odstupem 2 až 10 let.

Největší hodnota všech těchto informací je v jedné jediné věci: u teratomu vaječníku rozhoduje včasný záchyt. Nález o velikosti dvou centimetrů znamená kontrolní ultrazvuk za pár měsíců. Stejný nádor o velikosti deseti centimetrů může znamenat větší operaci, ztrátu vaječníku nebo noční jízdu na pohotovost s torzí. Rozdíl mezi těmito dvěma scénáři bývá jediná preventivní prohlídka.

Pokud pociťujete opakovaný tlak či bolest v podbřišku, nahmatali jste si v podbřišku útvar nebo jste už delší dobu nebyli na gynekologické prohlídce, domluvte si termín u svého gynekologa. A pokud vám teratom vaječníku už byl diagnostikován, ptejte se konkrétně: o jaký typ jde, jaká je velikost a růst, jaký postup lékař doporučuje a jak zvolené řešení ovlivní vaši plodnost. Tento článek slouží k orientaci a k lepší přípravě na tento rozhovor – nenahrazuje vyšetření ani individuální doporučení lékaře.

Studie a zdroje článku

• Zdroj obrázku: rob3000 / depositphotos.com
• Immature Teratoma of the Ovary—A Narrative Review Autoři: Giuseppe Marino, Serena Negri

Autor článku

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Štítky: Intimní problémy

Přečtěte si také naše další články