Vyšetření stoje – základní vyšetření stability stoje 4.79/5 (14)

Vzpřímené držení těla je nejcharakterističtějším znakem člověka. Ve stoji je aktivní posturální muskulatura nejen trupová, ale i pletence pánevního a dolních končetin.

U oporné báze platí zkušeností získaný poznatek, že čím širší opornou bázi člověk preferuje, tím obtížněji udržuje stoj. Opornou bázi tvoří plosky nohou v kontaktu s podložkou, na které se uplatňuje reaktivní síla. Opornou bázi hodnotíme jako normální, jestliže jsou paty vzdáleny od sebe asi o stopu chodidla a špičky svírají úhel asi 30°. Rozšířená báze znamená větší vzdálenost pat do stran nebo nakročení směrem dopředu. (Véle, 1997). Každý člověk má však svůj charakteristický stoj. (Janda, 1966)

V symetrickém stoji, který není běžným stojem, ale určitým „požadovaným“ postojem, má být celková úroveň svalové aktivity sice nízká, ale nemá docela vymizet. V zásadě platí, že zvýšená svalová aktivita je zatěžující a neekonomická, stejně jako výrazná hypotonie (snížené svalové napětí) přetěžuje vazivový aparát. Svalová aktivita má být sice nízké úrovně, ale harmonicky rozložená, aby stoj byl rovněž harmonický. (Véle, 1997)

Vyšetření stoje

Vyšetření stoje je zaměřeno na vyšetření míry a distribuce svalového napětí, vyváženost postavení mezi jednotlivými segmenty a na poruchy rovnováhy. (Kolář, 2009)

Je třeba vždy respektovat kontraindikace stoje nebo chůze (subarachnoidální krvácení) nebo tíži neurologického nálezu, kdy je nemocný stoje neschopen (těžké vertigo, hemiplegie). (Ambler, 2006)

Při vadném držení těla je rozložení tlaku na kloubní plochy nevyvážené, což má negativní vliv na jejich správnou funkci. Disharmonie anatomická (dysplazie sakrální kosti, valgizace či anteverze femurů…) neurologická i funkční (abnormální posturální vývoj, kulturní a estetické faktory, které ovlivňují držení) vede k narušení stability a potížím. (Kolář, 2009)

Stabilita stoje je schopnost udržení stoje bez nápadných titubací po delší dobu (tj. aspoň po dobu, než dojde k výměně zátěže končetin). Vzpřímený stoj se nemá výrazněji ovlivnit vyřazením optické kontroly. Objeví-li se při zavření očí kolísání stoje (titubace), které je spojeno se zvýšenou hrou šlach, nebo dokonce i s rozšířením báze, hodnotíme stoji již jako nestabilní. Vyšetřujeme i schopnost udržet se na jedné noze, jelikož asymetrický stoj je nejběžnější situací při lokomoci. Dospělý necvičený jedinec má udržet stoj na jedné noze minimálně 10 s. S přibývajícím věkem se tento čas zkracuje. Stabilní stoj na jedné noze je možný až od třetího roku života, odkdy je zaručena posturální stabilita při chůzi a tím její bezpečnost. Cílem hodnocení stability je zjištění i málo výrazné poruchy.(Véle, 1997)

Stoj je ovlivněn vestibulárním periferním i centrálním aparátem, mozečkem (paleocerebrální část) i aferentními cestami z dolních končetin. Porucha kteréhokoliv z těchto systémů se může projevit v poruše vzpřímeného stoje. (Kolář, 2009)

Při titubacích či pádu je třeba doplnit stoj s otočením hlavy doprava a doleva ke zjištění případné závislosti na poloze hlavy, která bývá u periferního vestibulárního syndromu. Při akutní vestibulární poruše, kdy nacházíme jednostranný nystagmus, je úchylka ve stoji v opačném směru, nežli je rychlá složka nystagmu.

Úchylka ve stoji se akcentuje zavřením očí a mění svůj směr podle otočení hlavy. U centrálních (kmenových) vestibulárních poruch nacházíme úchylky oběma směry střídavě. (Kolář, 2009)

Základní vyšetření stability stoje

Rombergova zkouška

Tzv. Rombergova zkouška (n. VIII – nervus statoakusticus) – má tři varianty obtížnosti.

I. základní stoj při otevřených očích
II. otevřené oči při zúžené bázi
III. zúžená báze při zavřených očích.

Pokud při zavřených očích dojde ke kolísáním (titubacím), jedná se o pozitivní Rombergův příznak (typický pro postižení labyrintu). (Ambler, 2006) Vestibulární a zadně provazcová ataxie se zhoršují po vysazení vizuální aference (udržování polohy zrakem), kdy dochází k výraznému zhoršení stoje s výchylkou od vertikály až k pádu, mozečková ataxie se podstatně nemění v závislosti na zrakové kontrole. Mozečková úchylka bývá směrem dozadu s mírnou tendencí k jedné straně (bývá projevem závažnějšího postižení). (Véle, 1997)

Sledujeme též závislost směru titubací na poloze hlavy. Lewitova modifikace Hautantovy zkoušky (která nám poskytuje informace o vestibulárním systému) může odhalit poruchy stability vzniklé aferentními poruchami z oblasti atlantookcipitální. Při směrové deviaci Lewitovy zkoušky se deviace předpažených paží akcentuje pomalým otočením hlavy proti směru deviace a pomalým záklonem hlavy. Deviace se naopak zmenšuje pomalým otočením hlavy ve směru deviace a předklonem hlavy. Vliv atlantookcipitální krajiny na posturální stabilitu je klinicky známou zkušeností. (Lewit, 2003)

Sledujeme kolísání a úchylky do stran (titubace) od pomyslné vertikály i schopnost kompenzace úchylek a vyrovnání těžiště, což se projeví zvýšenou hrou šlach na dorzu nohy (při vyšetření stoje se díváme na hlavu i na nohy). Nejistota při stoji je orientací pro určení jemné poruchy aferentace spojené s drobnou poruchou jemné regulace hybnosti. Typicky ji nacházíme i při velmi frustních obrazech malé mozkové dysfunkce, ale provází také poruchy čití (zvláště při postižení kořene L5 nebo S1). Hru prstů, resp.její oslabení, na jedné končetině lze využít v diferenciální diagnostice mezi radikulárním a pseudoradikulárním syndromem. Při pseudoradikulárním syndromu zůstává totiž hra prstů v zásadě nezměněna.

Trendelenburgova zkouška

Vyšetření na jedné noze (Trendelenburgova zkouška) nám dává informaci o stabilizaci pánve pomocí abduktorů kyčelního kloubu stojné končetiny. Vyšetřovaný stojí na jedné končetině, druhá je pokrčena v koleni a kyčli. Zkouška je pozitivní, pokud pánev poklesne na straně pokrčené končetiny. Při zkoušce se vyšetřovaný nesmí ničeho přidržovat, ani se nesmí opřít pokrčenou končetinou o končetinu stojnou. Stejně tak nesmí dojít ke kompenzačnímu úklonu do strany stojné končetiny. Za známky oslabení abduktorů kyčelního kloubu lze považovat již laterální posun pánve. To nám může poukazovat na radikulární syndrom kořene L5 (stejně jako oploštění m.tibialis anterior). (Haladová, 2005)

Stoj na špičkách

Testuje se schopnost plantární flexe nohy, zkouškou postavení na špičku a chůze po špičkách. Při poruše n.tibialis má při těchto úkonech pacient obtíže, nebo je není schopen provést. Poruchu nervu musíme zase odlišit od kořenové léze S1. Pomůže nám při tom Lasequeova zkouška (pacient leží na zádech, vyšetřující jednou rukou fixuje pánev k podložce a druhou elevuje extendovanou DK – při objevení bolesti v bederněkřížové oblasti, která se šíří do DK se jedná o radikulární symptomatiku) (Opavský J. 2003).

Stoj na patách

Při vyšetření motorických funkcí hodnotíme schopnost dorzální flexe nohy a schopnost chůze po patě. Při poškození n. peroneus profundus nacházíme oslabení až nemožnost dorzální flexe chodidla, palce i prstů a vedle toho je oslabena i inverze nohy.

Neschopnost dorzální flexe nohy se projeví při chůzi „plácáním“ špičky chodidla – tzv. stepáž neboli kohoutí chůze. Vyšetření stoje nebo chůze po patě odhalí i lehčí obrnu nervi peronei. Vizuálně je chodidlo širší, zejména v oblasti příčné klenby nohy. Při úpravě funkce obvykle zůstává jako poslední motorický deficit oslabení dorzální flexe palce. Postižení n. peroneus je třeba odlišit od radikulární symptomatiky L5 a můžeme k tomu využít i Lasequeovu zkoušku, která je při kořenové symptomatice pozitivní (Opavský J. 2003)

Schopnost korekce stoje lze testovat i působením zevní síly kolmo na osu těla (např.impulzem horizontálního směru na hrudník). Tento náraz vytvoří nerovnováhu stoje, kterou systém dovede vykompenzovat bez ukročení, nedoreaguje rozšířením báze, nebo dojde k pádu. Schopnost rychlé adaptace na takovéto změny bez poruchy stoje je měřítkem dynamické stabilizace stoje, která s věkem klesá. (Véle, 1997)

Vyšetření stoje na dvou vahách

Naprosto symetrická zátěž je spíše výjimka než pravidlo. Normální vzpřímený stoj „v pohovu“, tj. bez instrukce, je vždy asymetrický. Na stojné končetině je vždy větší zátěž, než na končetině oporné. Jejich úlohy se sice střídají, nicméně zátěž jedné dolní končetiny časově převažuje. Rozdělení zátěže lze snadno určit stojem na dvou vahách. Při vyrovnaném stoji nemá stranový rozdíl zátěže převyšovat 10% celkové hmotnosti. (Véle, 1997)

Specifický test stoje u dětí

Test podle Matthiase, který je jednoduchý a spolehlivý (dítě vestoje předpaží do 90° a ponecháme ho takto 30 sekund). Jestliže se postoj podstatně nezmění, jde o správné držení. Jestliže se hlava zakloní a horní část hrudníku zaklání, ramena jdou dopředu a bříško je vystrčené jde o vadné držení. Test se provádí u dětí od 4 let. (Haladová, 2005)

Vyšetření stoje na podoskopu, kdy dobře vidíme, v jakém stavu jsou klenby na noze a jakým způsobem je ploska nohy zatěžována. Diagnostikuje postavení nožní klenby, stav prstců, palců a klasifikuje stupeň postižení. Všímá si zejména kladívkové a drápovité prstce, stěsnání prstců, hallux valgus a varus. Kontrolujeme postavení patní kosti a stupeň jejího vbočení či vybočení. Konfigurace paty (na straně, kde je více zatěžovaná je spíše kvadratická).

Zaznamenáváme kladivovité prsty a hallux vagus. Vidíme dobře rozložení tlaku na nohu, lze si vyšetření provést před terapií a ihned po terapii a lze vidět okamžitý rozdíl.

VIDEO: Fyzioterapie – Vyšetření stoje

Referenční zdroje:
AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. šesté. Praha : Galén, 2006. 351 s. ISBN 80-246-1258-5.
HALADOVÁ, Eva. Vyšetřovací metody hybného systému. druhé. Brno, 2005. 135 s. 57-869-03
JANDA, Vladimír. Základy kliniky funkčních (neparetických) poruch. první. Brno, 1984. 139 s.
JANDA, Vladimír. Funkce hybného systému. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, 1966. 276 s.
KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. první. Praha : Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
LEWIT, Karel. Manipulační léčba. páté. [s.l.] : Sdělovací technika, 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5
OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 91 s. ISBN 80-244-0625-X
VÉLE, František. Kineziologie pro klinickou praxi. Vyd. 1. Praha : Grada, 1997. 271 s. ISBN 80-7169-256-5
AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. šesté. Praha : Galén, 2006. 351 s. ISBN 80-246-1258-5AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. šesté. Praha : Galén, 2006. 351 s. ISBN 80-246-1258-5AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. šesté. Praha : Galén, 2006. 351 s. ISBN 80-246-1258-5

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Štítky: Vyšetřovací metody

Přečtěte si také naše další články