Léčba leukémie – používané metody a jejich vedlejší účinky 4.89/5 (9)



Transplantace kostní dřeně představuje nejefektivnější léčebnou metodu leukémií.

Transplantace kostní dřeně představuje nejefektivnější léčebnou metodu leukémií.

Léčba leukémie vyžaduje součinnost více diagnostických a léčebných metod. Proto je třeba realizovat ji ve specializovaném nemocničním oddělení s požadovaným materiálně-technickým vybavením a s dokonalou týmovou spoluprací vyžadujícího vysokou odbornost zdravotnického personálu. Pacienta s leukémií lze léčit třemi hlavními léčebnými metodami, chemoterapií, radioterapií a transplantací krvetvorných buněk. Důležitou roli hraje také podpůrná léčba komplikací jako jsou stavy krvácení a výskyt různých infekcí.
 

1. Chemoterapie v léčbě leukemie

Hlavní úkol v léčbě leukémií přísluší chemoterapii. Léky používané při chemoterapii se nazývají cytostatika. Cytostatika mají schopnost škodlivého působení na dělící se buňky. Poškozují především nádorové buňky. Působí i na zdravé dělící se buňky organismu, které se však z poškození zotaví dříve než nádorové. Konečným důsledkem poškození nádorových buněk je jejich uhynutí – zánik. Cytostatikum je tím účinnější, čím více poškozuje nádorové buňky a méně působí na normální zdravé buňky.
 
Mechanismy škodlivého zásahu cytostatik na nádorovou buňku jsou rozdílné. Některé poškozují jednotlivé části nádorové buňky, jiné zase jejich stavební látky nebo narušují jejich růst. Proto se často při chemoterapii používá kombinace více léků s rozdílným mechanismem účinku. To je tzv. polychemoterapie na rozdíl od samostatné, při které se použije pouze jeden druh cytostatika. Léčba se obvykle provádí ve více časových, např. týdenních úsecích (cyklech). Mezi cykly jsou různě dlouhé přestávky, které slouží pro úpravu vedlejších nepříznivých účinků cytostatik na organismus nemocného.
 
Cytostatika lze podávat nemocnému ve formě pilulek a kapslí (orální aplikace). Nevýhodou tohoto způsobu léčby je relativně velké zatížení žaludku lékem. Cytostatikum se však podává i přímo do žíly (parenterální aplikace), a to buď poměrně rychle ve formě injekcí nebo pomaleji kapkovou formou (infuzí). U leukémie se obecně parenterální aplikace používá při akutní leukémii, orální zase při chronické.
 
Chemoterapie leukémie, především akutní, začíná radikální tzv. indukční chemoterapií, při které se nemocnému podávají vysoké dávky cytostatik s cílem zničit co nejvíce leukemických buněk a tím dosáhnout kompletní nebo parciální remise. Pod kompletní remisí se rozumí stav pacienta, při kterém nejsou přítomny příznaky onemocnění a při vyšetření krve a kostní dřeně se zjistí normální poměry. Při parciální remisi vymizení příznaků onemocnění a úprava nálezů v krvi a kostní dřeni jsou pouze částečné.
 
Pokud je na začátku léčby klinický stav pacienta komplikovaný, indukční chemoterapie je méně radikální a vysoké dávky cytostatik se použijí až když se dostane do remise. Tato druhá léčba se nazývá konsolidační chemoterapie. Po ní u některých typů leukémie (ALL) následuje dlouhodobá udržovací léčba zaměřená na zničení přežívající leukemické buňky s cílem dosáhnout i trvalé vyhojení. Nemocný může léčbu absolvovat i ambulantně, zatímco při indukční resp. konsolidační chemoterapii bývá většinou hospitalizován. Uvedený léčebný postup řazen do 3 hlavních fází je pouze hrubě informativní a u jednotlivých druzů leukémie se může podstatně měnit.
 

Vedlejší účinky chemoterapie

Cytostatika kromě škodlivého účinku na nádorové buňky nepříznivě působí i na normální zdravé buňky jednotlivých tělesných orgánů. Na působení cytostatik jsou zvláště citlivé rychle se dělící normální buňky, jako např. buňky kostní dřeně, vlasových kořínků, sliznic zažívacího ústrojí nebo močového měchýře.
 

Kostní dřeň

Poškození kostní dřeně cytostatiky má za následek úbytek jednotlivých krevních elementů v oběhové krvi. Úbytek erytrocytů (tj. červených krvinek) může výrazně zhoršit anémii způsobenou základním leukemickým onemocněním. Snížení počtu leukocytů má za následek pokles obranyschopnosti organismu a zvýšený sklon ke vzniku různých infekčních onemocnění.
 
Pokles počtu destiček zvyšuje sklon ke krvácení. Na zmenšení rizika krvácení se doporučuje dodržovat zvýšenou opatrnost při každé činnosti spojené s možností poranění. Při horečce nebo bolestech neužívat preparáty s obsahem kyseliny salicylové např. Anopyrin, jelikož tyto léky ovlivňují funkci krevních destiček a zvyšují krvácivost. Také neužívat léky proti revmatismu.
 
Pokud navzdory všem opatřením došlo ke krvácení, je třeba na ránu přiložit a přitlačit čistým plátěným nebo papírovým kapesníkem, dokud se krvácení nezastaví. Při krvácení z nosu třeba zaujmout polohu vsedě a nechat krev z nosu vytékat. Krev se nesmí polykat. V případě, že se jakékoli krvácení nepodaří zastavit, musí se bezpodmínečně vyhledat pomoc lékaře.
 
Pro nebezpečí vzniku komplikací z poškození kostní dřeně cytostatiky se intenzivní chemoterapie podává většinou na lůžkovém oddělení, kde se denně kontroluje krevní obraz a krevní destičky se doplňují tak, aby se předešlo krvácivým komplikacím. Pokud se intenzivní chemoterapie podává ambulantně (dělá se to jen pokud pacient ubytován blízko nemocnice a dostatečně spolupracuje) i tak se provádějí pravidelné kontroly a krevní destičky se doplňují podle potřeby na ambulanci.
 

Ztráta vlasů

Poškození buněk vlasových kořínků má za následek vypadávání vlasů. Po ukončení chemoterapie vlasy znovu narostou. Vypadávání vlasů často nepříznivě ovlivňuje psychiku pacientů, zejména ženského pohlaví. Holou hlavu však lze zakrýt parukou nebo vhodnou šátkem resp. čepicí. Zejména u žen umí dobrá paruka s psychikou a sebevědomím ženy udělat přímo zázraky, pokud žena zjistí, že může vypadat dokonce lépe.
 

Poškození sliznic

Poškození sliznic dutiny ústní a hltanu se projevuje zánětem a defekty na sliznici. Záněty jsou spojeny s pocitem suchosti v ústech, bolestmi při jídle, zejména při polykání. Během chemoterapie je důležité dodržovat přísnou hygienu ústní dutiny. Po každém jídle třeba ústa důkladně vypláchnout a chrup čistit šetrně měkkým zubním kartáčkem. Zakazuje se pít koncentrované lihoviny, kouřit a požívat dráždivé jídla. Strava má být kašovitá až tekutá. Při výrazných obtížích, především bolestech, lékař má možnost ulevit nemocnému podáním potřebných léků. Zánětlivé slizniční změny a z nich vyplývající potíže po skončení chemoterapie vymizí.
 
Působení cytostatika na sliznici žaludku vyvolává nechutenství, nevolnost, zvracení a celkovou nevolnost. Tyto obtíže lze zmírnit až odstranit vhodnými léky (antiemetiky). Důležité však je také vhodně upravit způsob stravování a volit optimální stravu. Doporučuje se:

  • jíst pravidelně, několikrát denně menší množství potravy
  • zajistit příjemné prostředí stravování
  • jíst pomalu, stravu dobře přežvýkat
  • během jídla nepít, aby se žaludek zbytečně příliš nenaplnil
  • vyloučit ze stravy jídla, které dráždí žaludeční sliznici nebo velmi zatěžují žaludek, např. kyselá, mastná, propečená jídla, kávu a většinu alkoholických nápojů
  • upřednostňovat stravu bohatou na zeleninu a ovoce, ryby, drůbež a i jiné maso.

Sliznice střeva, zejména tenkého, poškozená cytostatiky reaguje zánětlivými změnami spojenými se změnami střevní bakteriální flóry. U pacienta se to projeví zvýšenou plynatostí, bolestivým nutkáním na stolici a průjmy. Průjmy po chemoterapii se léčí úpravou stravy, která má být lehce stravitelná, chudá na tuky a složky podporující plynatost (vlákniny), bohatá na vitaminy a minerály. Je třeba zajistit zvýšený příjem tekutin. Proti průjmům a bolestem v břiše se podávají potřebné léky.
 
Opakované podávání vysokých jednotlivých dávek cytostatik může způsobit podráždění až krvácení sliznice močového měchýře (chemická cystitida). Nemocný musí často močit, má nutkání na močení spojené s pálením a bolestmi. Těmto projevům lze často předejít pitím většího množství tekutin v den podání cytostatik. Strava má být nedráždivá, zakazuje se konzumace alkoholu a kávy.

2. Radioterapie – léčba zářením

Radioterapie je druhou metodou používanou v léčbě leukémií. Léčebným prostředkem při této metodě jsou různé druhy ionizačního záření (rentgenové, gamma, elektronové, tzv. korpuskulární záření). Zdrojem ionizujícího záření jsou ozařovací přístroje (rentgenový ozařovač, lineární urychlovač, kobaltový ozařovač a cyklotron) a různé radioaktivní látky (kobalt, cesium, iridium, tantal, zlato a jiné).
 
Ozářením živých buněk ionizujícím zářením dochází k jejich poškození až usmrcení buňky. Na působení záření jsou citlivé především rychle se dělící buňky zhoubných nádorů. Jednotlivé druhy nádorů vykazují rozdílnou citlivost na záření. Ani citlivost buněk, tkání a orgánů těla na záření není stejná.
 
Léčebné působení ionizačního záření je založeno na rozdílné citlivosti nádorových a normálních buněk na záření. Po určité dávce záření dochází k zastavení dělení až usmrcení buněk nádoru, zatímco buňky normálních tkání v okolí nádoru zasaženy zářením si zachovávají schopnost zotavit se z poškození zářením.
 
Na zničení zhoubného nádoru je ho třeba ozářit určitou dávkou záření, čili musí se do něj dodat tzv. smrtelná dávka – tumorózní letální dávka. Zhoubné nádory se obvykle ozařují tzv. frakcionační metodou. Celková tumorózní dávka se rozdělí na několik menších dávek – frakcí, kterými se nádor ozařuje denně, nejčastěji pět dní v týdnu po dobu několika týdnů. Podstatně méně často se používá jednorázové ozáření, při kterém se celá tumorózních letální dávka dodá najednou. Velikost tumorové letální dávky závisí na druhu nádoru. Na zničení nádoru citlivého na záření je zapotřebí menší tumorózní letální dávka než u méně citlivého nádoru. Např. lymfatické uzliny nebo slezinu postiženou leukémií lze příznivě ovlivnit podstatně menší dávkou záření jako rakovinné nádory.
 
U pacientů s dostatečně citlivým a nepříliš pokročilým nádorem se aplikuje tumorózní letální dávka s cílem úplné likvidace nádoru. Tento druh léčby se nazývá radikální nebo kurativní radioterapie. Naproti tomu u pokročilejších nádorových procesů se používá pouze paliativní radioterapie, jejímž účelem je zmenšení nebo zastavení růstu nádoru a odstranění doprovodných obtíží, jako jsou bolest, krvácení a hnisání.

Vedlejší účinky radioterapie

Stejně jako chemoterapie i radioterapie je spojena kromě léčebného působení i s nepříjemnými a nežádoucími účinky na organismus. Pacient reaguje na ozáření celkovou reakcí, tzv. postradiačním syndromem a různými místními reakcemi.
 

Postradiační syndrom (radiation recall syndrome)

Při postradiačním syndromu nemocný trpí malátností, celkovou slabostí, nechutenstvím a nespavostí. Tyto potíže se mohou vystupňovat. Dostaví se nevolnost, dráždění na zvracení až zvracení. V krevním obraze dochází k poklesu počtu leukocytů. Radiation recall syndrom vzniká zejména při ozařování velkých objemů těla, např. oblasti břišní dutiny, při velkých dávkách záření jednotlivých frakcí, při špatném tělesném a psychickém stavu. Celkové obtíže způsobené léčbou zářením jsou pouze dočasné, po ukončení léčby se postupně upraví.
 
V zájmu dobrého snášení radioterapie se doporučuje, pokud to zdravotní stav nemocného dovoluje, neměnit normální režim dne a pravidelně denně absolvovat procházky na čerstvém vzduchu. V případě pocitu zvýšené únavy po ozáření se doporučuje odpočinek na lůžku. Strava by měla být výživná, bohatá na bílkoviny a vitamíny. Doporučuje se konzumovat stravu častěji a v menších dávkách. Důležitý je také přívod tekutin, 2- 3 litry denně.
 

Místní postradiační reakce

Jednotlivé tělesné orgány reagují na ozáření především zánětlivými změnami a následnými tvarovými a funkčními změnami.
 
Kůže
Při ozařování nádorů uvnitř těla ohraničený paprsek záření prochází kůži v místě tzv. ozařovaného pole. Po určité dávce záření na kůži vzniká zánět různé intenzity, od mírného zarudnutí až po tvorbu puchýřků a mokvání. Výskyt silných zánětlivých změn je dnes díky používání vysokoenergického záření lineárních urychlovačů a kobaltových ozařovačů velmi vzácný. Po ukončení radioterapie zánětlivé změny na kůži postupně v průběhu několika dnů až týdnů odezní.
 
Ozáření potních a mazových žláz buď pouze sníží jejich činnost nebo jejich částečně, resp. zcela zničí. Kůže se stává dočasně nebo trvale suchou.
 
Po ozáření kořínků vlasů tzv. epilační dávkou záření dochází k jejich vypadávání. Ztráta vlasů může být dočasná nebo trvalá.
 
Během i po skončení léčby zářením je třeba věnovat zvýšenou pozornost a péči ozářené kůži. Je třeba se vyvarovat jakémukoliv mechanickému, chemickému a tepelnému dráždění kůže. Kůže se musí chránit před slunečními paprsky a horským sluncem. Svědění kůže se dá odstranit dětským zásypem. Silné až mokvavé reakce třeba ošetřovat pod odborným lékařským dozorem.
 
Sliznice
Radikální ozáření oblasti dutiny ústní, hltanu, jícnu, žaludku, střeva a močového měchýře má za následek vznik zánětů sliznic těchto orgánů. Příznaky zánětů ze strany jednotlivých orgánů jako i hlavní zásady doporučeného chování pacientů a léčebných postupů jsou v podstatě stejné jako u chemoterapie.

3. Transplantace krvetvorných buněk

Pod transplantací krvetvorných buněk (KB) se rozumí přenos (transplantace) zdravých kmenových buněk krvetvorby nemocnému jedinci. Transplantované kmenové buňky krvetvorby se krevní cestou dostanou do dřeně nemocného, ​​kde postupně začnou produkovat zdravé krvinky jako náhradu za nemocné.
 
První pokusy s touto léčbou u leukémií se uskutečnily v r. 1950. V průběhu dalších let se metodika léčby postupně zdokonalovala. Dnes představuje nejefektivnější léčebnou metodu leukémií, především akutních forem, s reálnými vyhlídkami na trvalé vyhojení.
 

Základní podmínky pro transplantaci krvetvorných buněk

Aby transplantace KB byla úspěšná, musí být dodrženy dvě základní podmínky. První podmínkou je, aby tkáňové znaky dárce a příjemce byly shodné, tj aby lidský leukocytní antigen (HLA) byl u obou stejný. Buňky tkání lidského těla včetně leukocytů mají na svém povrchu bílkoviny systému HLA, které umožňují imunitnímu (obrannému) systému zjistit rozdíl mezi vlastními tělními buňkami a cizími. V případě takového rozdílu buňky imunitního systému atakují cizí tkáň, (např. transplantované kmenové krvetvorné buňky) a organismus ho odvrhne.
 
Druhou podmínkou je, aby organismus nemocného byl zbaven všech nádorových buněk, tj aby se radikální léčbou chemoterapií a radioterapií dosáhla remise onemocnění.
 
Kromě uvedených dvou podmínek je třeba zohlednit i věk a celkový zdravotní stav nemocného. Mladí pacienti mají větší předpoklady na úspěšnou transplantaci. Transplantát se u nich lépe uchytí a komplikace po transplantaci jsou vzácnější. Celkový zdravotní stav nemocného musí být dobrý.

Možné komplikace při transplantaci

Velmi vzácnou komplikaci může způsobit transplantát, který se neusídli v kostní dřeni příjemce a jeho odvržení organismem nemocného. Vyskytuje se méně než v jednom procentu léčených případů.
 
Častější komplikací je reakce transplantátu vůči hostiteli (Graft versus Host Disease – GvHD). Vzniká v průběhu tří měsíců po transplantaci u 50-60% pacientů léčených alogenní transplantací. Podstatou odmítnutí je fakt, že imunokompetentní buňky, tj T – lymfocyty přítomné v transplantátu KB napadají normální buňky kůže, jater a zažívacího traktu příjemce.
 
Odmítnutí se projevuje bolestivým svěděním, zarudnutím kůže, tvorbou kožních vředů, křečovými bolestmi hrudi, drážděním na zvracení, zvracením, průjmy a poruchami jaterních funkcí. Některé T lymfocyty přítomné v transplantaci kostní dřeně jsou schopny napadat a zničit nejen normální zdravé buňky nemocného ale i leukemické buňky, které přežily po radikální léčbě chemoterapií a radioterapií a takto přispívat k léčbě základního onemocnění. To se využívá při tzv. mini-alogenních transplantacích. Nemocnému se podají nižší dávky chemoterapie a při léčebném efektu se spoléhá právě na reakci dárcovských T-lymfocytů proti zbytkové leukémii. Výhodou je nižší toxicita, což umožňuje dělat transplantaci i u starších pacientů.
 
Průběh GvHD může být různý. Největším rizikem reakce je vznik závažných infekcí, jako např. zánětů plic a zažívacího traktu. Úmrtí pacientů na toto onemocnění je 10 až 25%. K zabránění vzniku nebo ke zmírnění průběhu onemocnění se podávají pacientům léky, které působí tlumivě na obranný systém organismu. Důležitou roli hraje také podpůrná celková léčba a opatření, které mají chránit nemocného před infekcí, jako např. speciální nemocniční prostory, dezinfekce kůže a zažívacího ústrojí.
 
Vážnou komplikací po transplantaci kostní dřeně je vznik různých infekcí, zejména těžkých zánětů plic. U pacientů v důsledku slabší tělesné kondice a narušení imunitního systému je zvýšený sklon k infekcím. Pro zmenšení tohoto rizika se pacient umístí v izolované nemocniční jednotce. Ošetřující personál ev. výjimečné návštěvy při vstupu do místnosti nemocného musí nosit ochranný oděv, rukavice a masku. Nemocný je ponechán v izolační místnosti až do doby úpravy obranného systému.

VIDEO: Co je to leukemie

Líbil se vám článek? Ohodnoťte ho.

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost


Přečtěte si také naše další články

Zatím žádné komentáře

Zanechat komentář ke článku

Zpráva

Souhlasím
Tato stránka používá „cookies“ k dodávání služeb v souladu s dohodou. Podmínky pro ukládání „cookies“ nebo pro přístup k nim můžete nastavit ve svém prohlížeči. Více informací.